La prévention en parodontologie

La prédominance élevée de la maladie parodontale et de la perte de l’organe dentaire qu’elle provoque ajoutée aux poids très lourds des lésions non traitées aux quelles on ne peut faire face, rendant le déplacement de l’intérêt du traitement parodontal vers la prévention parodontale.

II. rappel sur le parodonte sain.

Les quatre tissus de parodonte sont:

– La gencive.

– Le ligament parodontal.

– L’os alvéolaire.

– Le cément

II. rappel sur le parodonte malade:

II. rappel sur le parodonte malade

II. Rappels sur l’étiologie des maladies parodontales.

On distingue sous le terme d’étiologie, l’ensemble des connaissances responsables des causes et des origines de la pathologie.

Les facteurs étiologiques sont classés en :

facteurs déclenchants.

facteurs favorisants.

facteurs aggravants.

III. Historique

L’origine de l’hygiène bucco-dentaire se prend dans la nuit des temps et les traces les plus anciennes qui en ont été retrouvées sont des curdents de métal précieux datant de 3000av .J.C.;

Les égyptiens utilisaient aussi des masticatoires ,substances ancêtres du chewing-gum, destinées à l’excitation de la sécrétion salivaire.

Abulcasis (936-1013) recommandait de se frotter les dents avec du miel mêlé à du sel brûlé , mais s’opposait à l’utilisation des cure-dents,nuisibles par les blessures qu’ils causaient aux gencives.

Pierre Fauchard (1678) insiste sur le rôle de l’hygiène alimentaire et montre que les sucres sont les principaux responsable de l’attaque acide des dents

Maury,dans traité complet de l’art du dentiste en 1828, montre par des illustrations ,l’ingéniosité des fabricants de brosses à dents.

Du XXe siècle ,nous retiendrons surtout les noms de Maurice Roy et de Black,qui écrivait en 1924:

Du XXe siècle ,nous retiendrons surtout les noms de Maurice Roy et de Black,qui écrivait en 1924: « Les atteintes buccales les plus courantes,comme les caries dentaires et les inflammations du desmodonte, peuvent être contrôlées par de simples méthodes de nettoyage à intervalles réguliers ».

IV. Définition de la prévention.

C’est l’ensemble des moyens mis en œuvre par le praticien et le patient en vue de la prévention de la denture naturelle en prévenant le déclanchement ,la progression et la récidive de la maladie parodontale.

VI. Classification de la prévention.

Prévention primaire: La véritable prophylaxie

Prévention secondaire: ayant pour but circonscrire la maladie.

Prévention tertiaire: mise en œuvre pour limiter les séquelles et la récidive de la maladie.

Prévention individuelle: c’est la meilleure des -prévention.

Prévention collective

VI. Moyens de prévention:

1) la motivation à l’hygiène bucco-Dentaire

a) Définition selon Daniel Rozenweig :

La motivation est « l’intérêt spontané pour une

tache particulière ».

Motiver le patient c’est lui donner des motifs profonds de

changer sa conduite par des explications convaincantes.

b). relation patient/praticien:

La qualité de la relation praticien- patient intervient sur le changement du comportement. Elle est- basée sur la confiance.

2) Programme de motivation et d’éducation à l’hygiène bucco-dentaire selon ROZENCWEIG

1er séance : Le constat

Le praticien doit découvrir

à travers la personnalité

du patient la manière la plus percutante

de réussir cet enseignement

Savoir

•S’il souffre

•S’il s’inquiète:

-de ses gingivorragies.

-des mobilités dentaires.

•S’il réclame une amélioration esthétique ,fonctionnelle

Prescription

• Bain de bouche.

• Brosse dentaire souple.

•Mini Brosse sulcus.

•Brosse inter dentaire.

•Fil dentaire.

•Bâtonnet inter dentaire mou.

•Colorant de plaque.

•Dentifrice fluoré.

Résumé de la première séance

•Examen complet.

•Recherche des motivation personnelles du patient au traitement.

•Découverte de sa personnalité et de son passé dentaire.

•Évaluation sommaire de son aptitude à notre type de traitement.

•Prescription du matériel d’hygiène.

2e séance: Les prises de conscience.

• Le diagnostic: prise de conscience des dégâts.

• Les méfaits de la plaque : prise de conscience des causes .

• L’existence de la prophylaxie: prise de conscience des possibilités d’action

• La responsabilité du patient :Prise de conscience des devoirs.

3e séance: les démonstration en bouche

•Évaluer l’impact de la motivation.

•Éliminer les sujets négatifs.

•Renforcer les instructions:

théoriques.

pratiques.

•Pratiquer le détartrage-pollissage.

4e séance: le renforcement des notions théoriques et pratiques

• Pronostic, plan de traitement.

• Renforcement des notions théoriques et pratiques de prophylaxie.

• Début des soins.

3) programme de contrôle de plaque adaptée aux patients atteints d’une parodontopathie.(J.LINDHE) :

* Première séance : premier jour de consultation

-demander au patient de se nettoyer les dents selon sa propre méthode.

-expliquer au malade l’intérêt des agents révélateur dans la mise en évidence de la plaque bactérienne et les zones où le nettoyage est insuffisant en face d’un miroir.

-demander au malade de se brosser les dents une deuxième fois et discuter la possibilité de modifier sa méthode pour améliorer le brossage.

-vérifier les résultats du second brossage et discuter la nécessité de l’emploi des adjuvants de brossage.

*Deuxième séance : 02-04 jours plus tard

-appliquer la solution révélatrice sur les dents et demander au patient d’évaluer les résultats de tous les sites colorés.

-rectifier la technique si nécessaire.

*Troisième séance : 01-02 semaines plus tard

-appliquer la solution révélatrice sur les dents et évaluer les résultats des soins.

-rectifier la technique de brossage et adapter des adjuvants selon l’aptitude du patient à réaliser des soins d’hygiène bucco – dentaire.

4) Éducation sanitaire bucco-dentaire chez les enfants selon Pr.Chouiter

La prévention dentaire est fondée essentiellement sur l’éducation de l’enfant la plus précoce possible.

Ce programme de motivation doit tendre à:

a)Motiver les enseignants:

Il faut que les enseignants comprennent l’importance capitale de leur rôle en matière d’éducation à l’hygiène générale et plus spécialement en matière :

D’éducation alimentaire.

D’éducation du brossage.

b) Motivation des enfants par les enseignants :

Éducation alimentaire.

Éducation du brossage

C)Motivation des parents par l’intermédiaire des enfants et des enseignants :

Le message bien reçue est transmis par les enfants au parents .Ces derniers sont sensibilisés à leur tour sur les règles d’hygiène générale et alimentaire et sur la nécessite du brossage.

5) Matériel et moyens du contrôle de plaque.

a) Éléments intervenant dans le choix du matériel d’hygiène:

*degrés de l’inflammation gingivale.

*type de gencives : fine, fragile, fibreuse résistantes.

*récession parodontale.

*sensibilité dentaire.

*Anatomie de jonction émail – cément.

a) Moyens mécanique.

1).Brosses à dents.

1.1).description de la brosse à dents:

Composée d’un: manche,col et une partie active formée par des soies naturelles ou synthétiques.

1.2) .Les critères de qualité d’une brosse à dents:

• Avoir une taille adaptée à l’âge du patient et à

sa dextérité ;

• Avoir une taille adaptée à la bouche du patient ;

• Avoir des poils en nylon ou polyester dont les pointes sont arrondies avec un diamètre de 20/100 millimètres au maximum ;

• Avoir une douceur de poils compatible avec les

normes internationales ;

• Avoir des extrémités de poils favorisant l’élimination

de la plaque dentaire dans les espaces proximaux et le long de la gencive marginale.

2.Technique de brossage :

La meilleure méthode de brossage pourrait être définie comme celle contribuant à l’élimination d’un maximum de plaque dentaire en un minimum de temps, sans causer de lésions tissulaires.

-Brossage transversal :

C’est la technique la plus utilisée par les patients

car la plus facile, mais pas la plus efficace !

-Brossage vertical

La tête de la brosse est positionnée perpendiculairement à la surface externe de la dent et des mouvements verticaux sont appliqués au manche; les surfaces occlusale, linguale et palatine sont brossées bouche ouverte et la surface vestibulaire bouche fermée.

Se brossage s’adresse aux patients possédant un sulcus sain, car il n’y a pas de possibilité de pénétrer par ce mouvement ,elle n’est pas adapté aux parodontopathies

Brossage vibratoire :

-technique de Stillman :

La tête de la brosse est positionnée obliquement vers l’apex, recouvrant la zone gencive marginale partie cervicale de la couronne, puis un léger mouvement vibratoire est effectué, sans déplacer la brosse.

Cette méthode efficace allie un bon nettoyage des espaces inter proximaux à Un massage gingival satisfaisant,

-technique de charters :

La brosse est placée horizontalement, à moitié sur la gencive et les dents, orienté de 45 degrés coronairement. Les brins sont engagés fermement dans les espaces inter dentaires ,ceux qui sont en face de la dent sont fléchis en effet que dans une dizaine de mouvements circulatoire de faible amplitude ,on veille de maintenir les brins dans les espaces

Cette technique est recommandée en cas de rétraction gingivale importante pour la stimulation des papilles inter dentaires et par son efficacité sur les zones inter dentaires.

-Technique de BASS modifiée :

Elle consiste à positionner la tête de la brosse à 45 degrés par rapport à la couronne dentaire, les poils recouvrant la gencive marginale et la partie cervicale de la dent, mais surtout pénétrant dans le sulcus (d’environ 0,5 mm). Un mouvement antéropostérieur est effectué, sans déplacer le manche. A la fin Un mouvement de rotation en direction occlusale est effectué.

3.Contre indication du brossage :

Il n’y a jamais de contre-indication prolongée , mais dans certains cas pathologiques, le patient peut être invite à arrêter momentanément à son brossages en raison essentielle bactérimique.

6).Adjuvants du brossage.

6.1.adjuvants mécaniques

- Fil inter dentaire : Recommandé dans les cas ou les embrasures sont remplis par les papilles.

- Bâtonnet inter dentaire : dans le cas d’embrasures largement ouvertes

Brossettes inter dentaires : dans de cas d’espace dentaire plus important, l’inconvénient est leur usure relativement rapide qui oblige à les renouveler tous les 10 jours environs.

6.2 . adjuvants chimiques:

-révélateur de plaque:

C’est le seul moyen de mettre en évidence la plaque dentaire, bien souvent invisible à l’oeil nu

en faible quantité, mais également de permettre

au patient de vérifier l’efficacité de son hygiène

buccodentaire.

Les révélateurs de plaque

Présenté sous différentes formes (pastilles, liquide…), sa composition est généralement

à base d’éosine, érythrosine ou fuchsine.

Des formes plus discrètes à base de fluorescéine ont été mises au point, la révélation de la couleur jaune caractéristique étant possible grâce à l’utilisation de lampe à ultraviolet

-Dentifrices

Les dentifrices sont toujours considérés par les patients comme l’élément le plus important dans la recherche d’une hygiène buccodentaire parfaite.

*Dans le but d’éliminer la plaque dentaire, des éléments abrasifs pour leur action mécanique ou du fluor pour son action chimique ont été incorporés depuis de nombreuses années aux pâtes dentifrices.

*Actuellement, et dans le souci de prévenir le développement des maladies parodontales, sont incorporées des substances antibactériennes, antitartre ou avec des propriétés désensibilisantes.

Il est bien difficile de choisir parmi tous les dentifrices qui existent. La plupart d’entre eux contiennent du fluor nécessaire à la prévention des caries, et des agents antibactériens comme le triclosan ou la chlorhexidine. Ces agents antibactériens détruisent les germes, et luttent ainsi contre la formation de la plaque dentaire. Pour les gencives sensibles, certaines pâtes dentifrice comportent de la vitamine B5 qui restructure les tissus.

-les antiseptiques.

* définition:Ce sont des composés chimiques capables de détruire les agents infectieux ou inhiber leur croissance au niveau des tissus vivants dans les limites de leur tolérance.

*PROPRIETES GENERALES DES ANTISEPTIQUES :

*Action germicide à basse concentration.

*Stables et non activés par les cellules de l’organisme, et fluides tissulaires ou exsudats résultant de l’infection.

*Avoir une basse tension superficielle.

*Avoir un bon indice thérapeutique (efficace à concentration non irritante et n’interfèrent pas avec la cicatrisation et la guérison).

*N’induisent pas d’hypersensibilité.

*Non toxiques en cas d’ingestion accidentelle.

*Les différents antiseptiques:

*la chlorhexidine.

*La sanguinarine .

*Le chlorure de cétylpyrine.

*Agents phénoliques

*Différents supports

Le support le plus connu est le bain de bouche, mais il y a aussi les gels, les sprays, les dentifrices, …

-SPRAYS

Les sprays présenteraient plusieurs avantages :

– la quantité d’antiseptique utilisée sous cette forme est beaucoup moins importante que sous la forme de bain de bouche .

– d’autre part, ce support présenterait un avantage pour les personnes handicapées.

-GELS

Les gels sont intéressants car ils permettent de déposer la quantité nécessaire d’antiseptique et ceci dent par dent.

-IRRIGATIONS

C’est Miller en 1890 qui a décrit le premier le principe de l’irrigation.

La chlorhexidine fut la molécule la plus utilisée lors des différentes expérimentations.

-Dispositifs a libération lente.

-Les antibiotiques:

la prescription des antibiotiques est limitée aux formes graves et évolutives de la maladie parodontale.

VII-Prévention des récidives :

La santé parodontale une fois rétablie, on doit tout faire pour la préserver. La responsabilité est partagée :

-le patient doit suivre les instructions d’hygiène bucco – dentaire et les visites de contrôles alors que le praticiens doit suivre avec beaucoup d’attention les progrès et les défaillances et de les corriger.

VIII. La prévention chez la femme enceinte

Il faut informer la malade de l’intérêt de renforcer l’hygiène bucco-dentaire et instaurer une fluorothérapie.

IX-Prévention et sujets à risque

*Définition :

un sujet a risque de développer une parodontite sévère (perte d’attache à évolution rapide et généralisé ) est un sujet qui présente une plus forte probabilité de réunir souvent ,de manière intense et au même moment ,les conditions nécessaires pour détruire les tissus parodontaux.

- Caractéristiques cliniques :

-antécédents familiaux et/ou de facteur génétiques;

-réponse défavorable au stress psychologique;

-susceptibilité directe ou indirecte aux infections;

-résistance totale ou relative à la carie dentaire;

-des antécédents de GUN et/ou de péricoronarite.

Test de susceptibilité aux parodontites (PST6)

Depuis quelques années, les cliniciens disposent d’un test génétique qui indique si un patient présente un polymorphisme génétique au niveau des gènes codant la synthèse d’IL-1 p et d’IL-1 a

Indications du test PST

• Membres de la famille d’un patient souffrant de parodontite sévère

•Membres de la famille d’un patient PST+

•Jeunes patients présentant des pertes d’attache localisées

•Patients au bilan cardiologique positif

•Patientes enceintes

•Avant realisation de protheses

•Avant realisation d’un traitement orthodontique

*Attitude clinique face au risque parodontal  :

Pour le dépistage et la gestion du risque parodontal chez un sujet sain:

1-Entretien : les antécédents familiaux,de parodontite sévère ;de tabagisme,de situations stressantes ,de situations médicales à risque(grossesse,diabète,cardiovasculaire…).

2-examen clinique.

3-Examens complémentaires :radiologique;microbiologique,génétique…

-Risque parodontal faible (peu ou pas de caractéristiques du risque parodontal):

-prescrire les règles d’hygiène bucco – dentaire classique.

-prescrire des antiseptiques en dentifrice ou en bain de bouche si l’on constate une flore incompatible avec la santé parodontale.

-Pour les soins prothétiques et orthodontiques le contrôle mécanique de la plaque sera alors efficace .

*Risque parodontal élevé (une ou plusieurs caractéristiques du risque parodontal):

Si la flore est compatible : il faut

- mettre en œuvre une méthode d’élimination de plaque bactérienne adaptée.

-des antiseptiques en dentifrice ou en bain de bouche avec le fluor sont les meilleurs prescriptions .

Si la flore est incompatible :

-L’hygiène bucco – dentaire et le choix d’un dentifrice sont insuffisants si un traitement préventif antibactérien n’est pas instauré.

X. Prévention parodontale et procédés prothétiques

La reconstruction des arcades crée des conditions occlusales propres à éviter les désordres musculaires ou temporo- mandibulaires

Elle évite les déplacements dentaires et améliore le coefficient masticatoire .

Prévention parodontale et procédés orthodontiques

En ODF la prévention à l’hygiène passe par la motivation au traitement orthodontique .

XII -Information grand public :

*Les mass média :

-la presse quotidienne.

-la presse périodique.

-les affichages.

- la radio.

-le cinéma.

-la télévision.

*Information en milieu scolaire :

-rôle de l’enseignant.

-place dans le programme scolaire.

-influence de l’enfant sur ses parents.

-rôle des parents.

Conclusion

La maladie parodontale représente la principale cause de la perte des dents chez les adultes.

Pour dépister et gérer le risque parodontale le praticien exerce une activité strictement médicale dont les répercussions bénéfiques sont importantes à la fois pour la sécurité du patient et celle du praticien .

Ce dépistage ne peut pas se faire dans la précipitation avec une rapide vérification de la qualité de l’hygiène dentaire ;elle doit se programmer et être rigoureuse.

Rebasage en prothèse totale

Le rebasage signifie le renouvellement total de la base d’une prothèse en vue de sa meilleur adaptation à tout les tissus.

Il convient de distinguer le rebasage du remarginage des bords.

Indications du rebasage :

- amélioration de la valeur mécanique et fonctionnelle d’une base prothétique qui à perdue avec le temps son adaptation mécanique mais satisfaisante du point de vue esthétique.

- suite à une résorption osseuse physiologique, appareillage juste après l’extraction.

- résorption pathologique due à l’existence de maladie à caractère évolutif (diabète).

- rendre plus stable et plus confortable une prothèse très ancienne appartenant à un patient très âgé (un infirme).

- répartir la D.V.O correctement.

- pour modifier le niveau du P.O.P.

- dans le cas de base poreuse.

Contres indications :

- une prothèse peu esthétique.

- la grande instabilité de la prothèse.

- une grave erreur d’occlusion.

La technique :

Technique directe à la résine auto :

Elle se réalise à titre exceptionnel de manière très rapide car réalisée en bouche, elle présente des inconvénients liées à la résine qui peut brûler la muqueuse, elle peut indisposer le malade d’une allergie au monomère.

Des porosités qui apparaissent dans le temps entraînent des micro anfractuosités pouvant retire les aliments et déclancher des maladies tel que les mycoses, et entraîner la mauvaise haleine, il aura une mauvaise union entre les deux résines.

Technique indirecte :

- faire une empreinte analytique (secondaire) de réadaptation anatomo-fonctionnelle.

- le remarginage des bords de la prothèse avant le rebasage avec la pâte de Kerr (postérieur, latéral, vestibulaire, antérieur).

Il se fait comme une empreinte secondaire :

- couler l’empreinte au laboratoire.

- retirer le matériel de l’intrados.

- faire une mise en articulateur.

- faire un montage correct (l’occlusion en articulé de Tench).

- réajuster la plaque basse.

- finir la cire, et faire la mise en moufle.

- faire la polymérisation et faire la finition.

Thérapeutique Prothétique

Les concepts en prothèse partielle amovible ont subi des changements importants à cause du progrès de la science dans les domaines de la plaque, de la carie, des maladies péridentaires et du rôle du stress.

La P.P.A.C. comme appareil biomécanique est construite en coopération par le dentiste est responsable du résultat final. Toute fois, le technicien de laboratoire dentaire doit assumer à un second degré sa part de responsabilité en exécutent la coulée de la pièce métallique selon des directement du dentiste. Les connaissances acquisses par la recherche chimique doivent être partagées autant par le dentiste et le technicien, chacun d’eux comprenant et acceptant sa part de responsabilité

II- Définition d’ une PPAC

L’idée en « prothèses amovible à crochets »

C’est la restauration d’une arcade partiellement édentée par un système matériel adapté à l’arcade résiduelle pour la compléter dans ses multiples fonctions et reposant sur des tissus estéo-muqueux.

La forme c’est celle d’une armature métallique composée de selles de barres, d’entretoises, d’ailettes ou de prolongements digités s’agrippant sur les dents supports à l’aide de crochets et se complétant d’une superstructure cosmétique.

- Une prothèse est dite squelettée quand l’utilisation le taquets occlusaux sur de nombreux piliers permet d’alléger l’armature métallique dans ses bases et entretoises.

III- Indications et contre – indication

1- indications : Pourquoi une P.P.A.C. ?

I) Pour stabiliser et assister l’articulation temporo-madiculaire dans ses fonctions

2) Pour maintenir, stimuler et supporter les dents restent dans leur propre position ou pour prévenir un déplacement ad­ditonnel et une détérioration de la condition présente.

3) Pour améliorer ou restaure l’esthétique

4) Pour aider à rétablir la mastication

De toutes ces raisons, la première est la plus importante. L’absence de support occlusal ou d’arrêt postérieur peut à la longue être dommageable pour l’A.T.M..

Les patients peuvent souvent sans P.P.A.C. , mastiquer leurs aliments convenablement ne pas avoir de soucis d’ esthétique, ni être ennuyés par les déplacements inévitables des dents restantes, il faut les informer des risques que court leur articulation temporo-man­dibulaire à long terme.

2- Contre indication

Quand ne pas faire une P.P.A.C. ?

La relation qui existe entre les maxillaires ou entre les dents restantes ne peut pas toujours être améliorée par une pièce de prothèse amovible partielle amovible coulée.

1- Dans certains cas de rétrognatisme, il se peut que les molaires inférieurs soient absentes et que les deuxièmes prémolaires en occlusion dépassent la limite distale des molaires supérieures dans un tel ces, une P.P.A.C n’a pas sa raison d’être.

2- Lorsque les dents inférieures en place sont toutes alignées lingualement aux supérieures.

3- Lorsque les dents de l’une ou l’autre arcade sont en extrusion touchent et même blessent la muqueuse de la crête édentée antagoniste.

4- Lorsque les crêtes édentée des arcades antagonistes se touchent ou sont presque en contact.

5- Absence d’hygiène. On ne devrait jamais faire de P.P.A.C. dans une bouche ou l’hygiène dentaire est négligée.

IV- Traitement prothétique proprement dit

I- Prise D’empreinte Primaire

A- LES MATERIAUX A EMPREITE

I) Les Hydrocolloïdes

a) Réversible

b) Irréversible ( alginate)

2) Les silicones

3) Les élastoméres de synthèse.

Les alginates sont des produits à empreintes les plus fréquemment utilisés en raison de leur préparation qui est simple et permettent d’obtenir des empreintes précises.

B- CHOIX DE PORTE EMPREINTE

- Porte empreinte préfabriqué pour alginate

- En vérifiant la longueur et la largeur. Au besoin, plier les extensions linguales pour une meilleure adaptations

- Ajouter de la cire rigide ou de la pâte thermoplastique s’il est trop court au distal.

- une galerie de cire molle est ajoutée aux bords externes et postérieurs du porte empreinte supérieur et aux bords linguaux du porte empreinte inférieur.

C- TECHNIQUE D’EMPREINTE ET QUELQUES OBSERVATIONS SUR LES ALGINATES:

- L’alginate se détériore rapidement à température élevée. IL vaut mieux ne pas avoir des réserves pour plus d’un an, et les conserver dans un endroit sec et frais.

- Un temps de spatulation trop court au trop long peut également donner de mauvais résultats.

- Il faut respecter les mesures telles que spécifiées par chacun des manufacturiers. Les récipients ne sont pas interchangeables.

- Une empreinte d’alginate ne devrait pas être retirée de la bouche avant 2 à 3 mn après que le gel s’est formée ni après 5 mn, dans les deux cas, il y a distorsion.

- L’empreinte d’alginate doit être retirée de la bouche d’un mouvement sec et rapide pour éviter la distorsion.

- La stabilité dimensionnelle du gel de l’alginate est influencée à la fois par le synérèse et l’imbibition. En conséquence, il faut couler le modèle immédiatement après la prise d’empreinte.

- L’épaisseur idéale d’alginate dans un porte empreinte de 3mm

-Une répartition uniforme du matériau réduit les risques de distorsion.

-Ne pas oublier de masser délicatement les régions périphériques pour obtenir une meilleure adaptation pour l’empreinte au maxillaire inférieur faire placer la langue au dessus du porte empreinte avant la poussé totale vers le bas.

-Ne pas écraser les tissus mous.

D- LA COULEE DES MODELES :

La coulée des modèles peut intervenir soit immédiatement, soit 10 mn après. L’empreinte est rincée, séchée à. 1′air une petite dose de plâtre fluide est déposée sur l’empreinte en la

Tapotant pour éviter les bulles d’airs, jusqu’à-ce que le porte empreinte sera remplit de plâtre. Ensuite nous préparerons les socles. Après durcissement du plâtre, nous séparerons le modèle de l’empreinte et nous obtiendrons ainsi notre modèle primaire ou modèle d’étude.

2- TRANSFORMATION DES MODELS SUR ARTICULATEUR :

a) Placer Le modèle maxillaire sur la branche supérieure de l’articulateur à laide d’un arc facial dans une position repérée par trois points pris sur le massif cranio-facial de l’axe de rotation bicondylien et le point sous-orbitaire. La situation de deux points latéraux peut être déterminée par un enregistrement graphique ou à partir d’une situation approché. Cette approximation selon « NEINBERG » entraîne une erreur minime dans les contacts occlusaux si la cire d’enregistrement de la R.C. est très mince.

b) La position du modèle mandibulaire est choisie en fonction des objectifs de la reconstruction. C’est la R.C. ou la position d’intercuspidation maximale.

3- ANALYSE DES MODELES :

a) analyse de l’occlusion a l’état statique et a l’état dynamique:L’étude se fait en R.C qu’en P.I.M. on doit étudier tous les rapports occlusaux et voir l’in­tensité de ces rapports à l’aide de la cire verte ou de papier à articuler il faudra étudier la position des incisives par rapport aux autres ainsi que celles des canines et des molaires.

Sens	Incisives	Canines	Molaire et prémolaire
sens vertical	Over bite ou recouvrement	Recouvrement
sens sagittal	Over jet ou sur plomb	Classe d’angle	Classe d’angle
sens transversal	Coïncidence des points inter incisives	Surplomb

-Le papier à articulé montre des contacts prématurés anormaux d’où la nécessité d’une coronoplastie.

- La non coïncidence entre la relation intermaxillaire centrée et la position d’intercuspidation actuelle, est toujours la première révélation importante de l’analyse.

- La relation axiale terminale sera choisie comme relation inter-occlusal à rétablir dans les cas suivants :

- Lorsqu’une bruxomanie diurne ou nocturne a été mise en évidence.

-Lorsqu’une manifestation pathologique musculaire, articulaire ou parodontale aura motivée une consultation de notre patient et que seul un blocage de l’occlusion centrée en relation axial terminale peut être considéré comme le moyen thérapeutique idéal.

- Lorsqu’on se trouve en présence d’une classe II division II d’angle ou d’une classe III.

- Lorsqu’on a des facettes de rétrusion

- Lorsqu’une réhabilitation occlusale importante est envisagée.

ANALYSE DYNAMIQUE DE L’OCCLUSION :

- Le bout à bout : l’Analyse de l’occlusion dynamique se fait ici en suivant le déplacement de la mandibule jusqu’au bout à bout, ceci nous permettra de détecter les interférences occlusales lors de ce trajet, lorsqu’il existe des points de contact postérieur : on par­lera d’interférences protrusives non travaillantes et lorsque ces interférences se situent antérieurement on parlera d’interférences : protrusives travaillantes.

EN LATERALITE :

l’Analyse de ce mouvement se fait suivant 1e guidage dent effectue. Si on a un guidage canin ou groupe avec des contactes dentaires du côté non travaillant, On parlera d’interférence non travaillante en latéralité.

L’Étude de l’occlusion peut se faire directement en bouche ou sur articulateur. Le repérage des contacts occlusaux se fera à l’aide du papier à articuler ou à l’aide de cire d’occlusion.

Il faut évaluer une différence qui existe entre la dimension verticale d’occlusion en. Intercuspidie maximale et celle d’ occlusion en relation centrée.

Les contactes interocclusaux : doivent être répartis de la façon suivante :

- En propulsion : Contacts inter incisifs doublés d’une disclusion symétrique, équivalente au niveau des molaires et des prémolaires.

- En latéralité : Protection canine prévenant toute para fonction ou bruxomanie.

* Toute contact prématuré du côte non travaillant sur noté.

Lorsque le patient envisage une harmonisation de sa morphologie occlusale par meulage, les contacts prématurés en relation centrée seront corrigés sur les modèles en plâtre montés sur l’articulateur.

Les premiers contacts qui sont supprimés devront correspondre aux versants cuspidiens responsables du glissement mandibulaire, hors de la relation axiale terminale.

Au terme de la coronoplastie en relation centrée, toutes les interférences prématurées occlusales doivent être éliminées. La répartition des contacts doit être faite sur le maximum de dents antagonistes.

Pour rétablir aussi une occlusion équilibreé chez le patient partiellement édenté il faut maintenir une dimension verticale non altérée si non il n’y aura pas un plan esthétique caractérisé par un effondrement de l’étage inférieur de la face et une béance labiale, aussi une perturbation du plan fonctionnel, caractérisé par la perte d’efficacité masticatoire, l’abrasion des dents antérieurs.

Il faut vérifier le plan d’occlusion qui est déterminé par rapport au plan de camper qui passe par le dentalé et la cuspide distale de la deuxième molaire. Aménagement du plan d’occlusion.

Au niveau antérieur une maquette d’occlusion est indispensable, son réglage est basé sur le paralléliseur avec la ligne bipupillaire.

Au niveau postérieur : le plan d’occlusion est réalisé sur une maquette réglée en fonction su plan de camper.

En présence des dents égréssées, le plan d’occlusion est réalisé sur les modèles montés sur articulateur.

b) analyse des indices biologiques positifs et négatifs

- définition :

Les indices biologiques sont des éléments anatomiques ou physiologiques ayant des propriétés particulières en re­lation directe ou indirecte avec le traitement prothétiques.

On appelle indices positifs l’ensemble des éléments anatomiques et physiologiques favorables à la conception de notre prothèse. C’est à dire favorisant la sustentation, la stabilisation et la rétention de la prothèse.

On appelle indice négatifs tous les éléments anatomiques et physiologiques défavorables, à éviter ou à décharger, dans la tracer les indices positifs sur les modèles en vert et en rouge pour les indices négatifs.

1- les éléments anatomiques et physiologiques positifs de l’arcade supérieur

Les dents résiduelles : Deux éléments anatomiques doivent être retenus :

Le relief des couronnes dentaires : – mobilité nulle

- Bonne position

- Hauteur couronnaire Importante

- Les dents convexes.

Le point de contact : situé à l’union du tiers vesti­bulaire et des .2/3 linguaux de la face proximale de la dent, il se trouve également à 3 l’union de 1/3 occlusal et des 2/3 cervicaux.

Tissus de revêtement des surfaces d’appui :

-Surface d’appui primaire aux tissus de revêtement fermes et adhérents :

- Zone rétro-incisive

- Rebord alvéolaire dans leur portion palatine.

- L’infrastructure osseuse sous-jacente favorable à l’adhésion de la base prothétique.

sommet de la ligne faîtier : le sommet de rebord alvéolaire doit être adhérent.

Versant vestibulaire du rebord alvéolaire avec une crête large et ferme (indice +)

Tubérosité et sillon pterygo maxillaire : ils assurent la stabilisation de la prothèse dans le plan horizontal et sagittal.

- La ligne de réflexion du voile pouvant servir de joint postérieur dans les cas de larges édentements.

La limite entre palais dur et palais mou (indice +)

2) les éléments anatomiques et physiologiques négatif de l’arcade supérieure : ils seront marques en rouge .

- La papille rétro-incisive .

- La suture intermaxillaire saillante (à décharger)

- Zone de Schroéder.

- Les insertions musculaires et ligamentaires :

* Les freins médians et latéraux

* Le ligament ptérygo-maxillaire

* Les insertions des muscles myrtiformes, buccinateurs et….

- les saillants osseux : ils seront éliminés au stade prothétique du traitement pour stabiliser notre prothèse.

3- les éléments anatomiques et_ physiologiques positifs de l’arcade inférieure

- Relief des couronnes dentaires.

- le point de contact.

- Ligne faîtière de la crête

- Rebords alvéolaires peu résorbés et le versant vestibulaire.

- Tubercule rétromolaire

- Surface d’appui secondaire.

4- Les éléments anatomiques et physiologiques négatifs de l’arcade inférieure :

- Le frein lingual

- La ligne oblique interne. (à décharger)

c) travail au paralleliseur :

a) définition :

le paralléliseur est un instrument de diagnostic et de traitement prothétique au laboratoire. Il permet :

1) le choix du plan d’insertion et d’enlèvement le Plus acceptable.

2) la sélection des surfaces des dents destinées à servir de plans guides.

3) La localisation et la mesure des zones rétentives des dents.

4) L’évaluation des zones d’interférence.

5) L’analyse de différents plans d’in­sertion en fonction de l’esthétique.

6) La détermination des dents à res­taurer au cours de la préparation de la bouche.

7) Le tracé de la ligne de contour sur les dents piliers.

L’enregistrement-t de la position du modèle selon le plan d’insertion choisi

b) procédure :

1) fixer d’abord le modèle d’étude sur la table de paralléliseur.

2) Etablir la position de départ à l’œil, garder le plan occlusal aussi près que possible de la position horizontal.

3) Incliner le modèle délicatement jusqu’à ce que les surfaces proximales soient parallèles et les zones de rétention égales.

4) Ne pas tenir compte de l’inclinaison exagérée d’une seule dent alors d’alignement, mais suivre plutôt l’orientation du modèle dictée par les autres dents piliers qui sent mieux alignées.

5) Vérifier lez zones rétentives des crêtes ostéo-muqueuses . Une rétention exagèrée peut occasionner des interférences. Dans ce cas, changer l’orientation du modèle ou penser à la chirurgie.

- La tige d’analyse du paralléliseur nous aide à trouver les plans guides et les zones rétentives. Les tiges calibrées nous aident à mesurer ces zones de rétention.

- Donc, pour obtenir un plan de modèle parallèle au plan d’occlusion il faut marquer trois points tout autour du socle : un antérieur, situé au milieu de la papille rétro incisive et deux points postérieurs situés sur le sillon ptérygo maxillaire. Nous déterminants la hauteur du socle au point antérieur de coté vestibulaire à l’aide d’un Compa ensuite on la rapporte au niveau des deux points marqués.

En fin, on taille le modèle et obtient la base de modèle parallèle au plan d’occlusion.

NB : Le paralléliseur comporte : un plan de base, une potence mobile, un axe vertical à crémaillère, table porte modèle.

- Montage des modèles sur articulation. :

Ces modèles vont nous permettre de :

- Déterminer si les corrections du plan d’occlusion sont nécessaires.

- Déterminer les problèmes orthopédiques

- D’étudier au paralléliseur les corrections à apporter en bouche pour obtenir une insertion correcte de la prothèse.

- On marque toutes les retouches sur le modèle avec un crayon et à l’ordre de la cire bleu toutes les modifications à réaliser

ex : inlay et couronne

Il faut déterminer tous les points ou surfaces de contact des extrémités rétentives des crochets.

Les barres coronaires, cingulaires, les entretaises les taquets coronaires, les potences, les limites des bases et les selles décolletées doivent être tracées avec soin en respectant tous les prin­cipes de la stabilisation.

ETUDE DE PLAN D’OCCLUSION : Ce plan d’occlusion est plus ou moins perturbé selon les cas et se traduit par une élongation des dents qui ont perdu leurs antogonistes. Ce sont dés troubles qu’il est possible de les cor­riger par un simple meulage lorsqu’ils ne sont pas trop accusés ou par la réalisation de couronnes dans les cas plus sévères.

Il arrive parfois qu’il y est une discordance entre la P.I.M. et R.C. ceci

est dû à des prématurités qu’il faut les dis­paraître avant d’entreprendre la restauration . Par contre si le passage est libre , il n’y a pas lieu d’intervenir ; la prothèse sera réalisée selon un schéma occlusale conforme aux cas traité. Quel schéma occclusal choisit-on ? Ce choix est guidé par la valeur du secteur carin par la classe d’ édentement du maxillaire, appareille, par la classe d’édentement du maxillaire autogoniste et enfin par l’ordre du priorité des prothèse ces différents facteurs nous amènent à définir des occlusions particulières occlusion habituelle ( P.I.M. différente de la R.C. ). L’occlusion totalement balancée (contact maximum dans toute les positions ) Fonction groupe bilatérale ou unilatérale et la fonction canine bilatérale ou unilatérale.

- S’il n’y a pas de pathologie s nous garderons lu schéma occlusal du patient (occlusion habituelle).

-S’il y a pathologie : nous inscrivons la prothèse dans l’un des schémas cités précédemment (canin, groupe …) en tenant compte de certains facteurs (présence ou absence du canine, valeur de facteur D.O.M.) :

Exp : Pour une édentement intercalée sans pathologie l’occlusion habituelle est la meilleure type d’occlusion.

- Avec pathologie + fauteur D.O.M. favorable, on doit rechercher une protection canine , si le facteur canin est défavorable, on cherche une protection groupe.

Pour une édentement terminale même principe général chaque fois que le facteur D.O.M est défavorable, il faudra répartir les charges occlusales sur un groupe de dents et non à la canine seulement.

Le plan d’occlusion sera donc restauré lorsqu’il n’existé plus (édentement terminale). Lorsqu’il est perturbé : (existence de dysharmonies et 1′orsqu’il engendre une occlusion de convenance pathogène (spasme, bruxisme). On les restaure afin de rétablir une fonction masticative normale, une D.V.0. Correcte et une courbe de spce de wilson correcte .

- Choix de type de prothèse : c’est celui que l’on Jure le plus adéquat

pour le patient.

5- Choix de l’axe d’insertion de la prothèse :

- Quant l’axe d’insertion a été déterminé, le tracé de la ligne guide est exécuté. Une mine de plombagine fixée sur mandrin inscrit sur le modèle la ligne de plus grand contour des dents supports de crochets. Le déplacement de la mine doit être appliqué tangentiellement à la couronne et parallèlement à l’axe d’insertion déterminé.

6)- Dessin des lignes guides des dents piliées :

- Les lignes guides peuvent être classées en trois catégories qui déterminent le degré de rétention qui sort réalisées grâce à des Janges.

- La ligne guide N° 1 correspond à 1/3 de mm plus près de collet. Elle convient au crochet 1 de NEY.

- La ligne guide N° 2 correspond à 2/3 de mm très proche de la face occlusale. Elle convient au crochet N° 2 de NEY.

- La ligne guide N° 3 correspond à 1 mm très de la surface occlusal. Elle convient au crochet en fil façonné à la pince.

Donc, il est possible après le tracé des lignes guides de déssiner les crochets, des barres coronaires.

7)- La coronoplastie : Il faut meuler toutes les dents prématurées destinées à recevoir les crochets et les taquets occlusaux. La coronoplastie à trois finalités :

1) Elle sert à établir les plan de guidage parallèles à l’axe d’insertion de la prothèse pour faciliter le bras actif du crochet franchit la ligne guide lors de la pose ou la dépose de la prothèse évitant toute action scoliodontique des dents pliées.

2) Elle est nécessaire pour la rectification de la morphologie de la dent sur les faces vestibulaires ou proximales pour créer une zone rétentives.

3) Sert à préparer des logettes pour les taquets occlusaux. Région anatomique ou doivent s’effectuer les coronoplasties.

- Plan guide; on meule les faces linguales et les versions mésiales et distales.

- Rétention vestibulaire : Il est possible de créer

par meulage une légère zone rétentives soit en augmentant la contre dépouille soit en créant une gouttière ou viendra se loger l’extrémité du bras actif de crochet.

- Les taquets occlusaux : (voir séchémas) : Ils s’opposent aux forces verticales et horizontales s’exerçant sur la prothèse.

- Dessin de chassi avec les lignes de plus grand contour sur les dents piliers.

- On nomme le type de la position du grand connecteur, de chacun des appuis et des reteneurs directs. On indique les plans guides et le genre de base.

- On décrit le degré de rétention, zones critiques pour l’occlusion, espaces à combler.

- ESSAI DE CHASSI : Après avoir que le chassi est coulé, il doit être essayé en bouche pour contrôler les appuis occlusaux et la stabilité du chassie.

Vérifier les zones de l’occlusion sur les appuis ou les bras réciproques, corriger et polir le métal.

9)- EMPREINTES FONCTIONNELLES : Dans le cas de classe I et II.

On appelle empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle, toute empreinte capable simultanément :

- de reproduire, aussi fidèlement que possible, les différents éléments anatomiques ostéomuqueux et dentaires remarquables destinés à supporter la future restauration.

- D’apprécier les différences de dépressibilité des tissus de support,

- D’enregistrer et de libérer le jeu des organes paraprothétiques.

Objectifs :

- Obtenir un ou plusieurs modèles de travail sur lesquels seront élaborées les restaurations prothétiques amovibles,

- Refléter aussi fidèlement que possible toutes les caractéristiques fondamentales de la surface d’appui prothétique,

- Permettre d’apprécier les pertes de substances alvéolaire ou osseuse, à compenser.

- Contribuer à l’étude des relations interarcades sur un articulateur adaptable ou semi-adaptable.

Techniques :

L’importante variété des cas d’étentement à traiter et la disparité tissus à mouler ne nous permettent pas d’espérer qu’une technique d’empreinte omnivalente pourra résoudre, avec succès, toutes les situations imposées à l’opérateur.

Plusieurs techniques s’offrent à l’étudiant ou au praticien.

La technique la plus simple, met en œuvre un porte-empreinte individuel espacé au niveau des dents, ajusté au niveau des elles ( Fig. 520 à 523) et muni de deux bourrelets d’occlusion.

Ces bourrelets sont réglés de telle sorte, que la hauteur de l’étage inférieur du visage corresponde à la dimension verticale de repos (Fig. 524-525) et ce, pour deux raisons :

- L’une est que les dents antérieures n’ayant aucun contact, la charge occlusale est reportée au niveau des unités triturantes (Fig. 526-527),

- L’autre, que la force des muscles élévateurs de la mandibule est maximale à ce degré de séparation intermaxillaire.

La libération des insertions musculaires et ligamentaires est ensuite réalisée d’une façon classique, afin que la base du porte-empreinte individuel soit stable au cours des principaux déplacements des organes périphériques.

Un alginate du type « Algihard » ou « Zelgan » est préparé en réduisant légèrement la dose d’eau prescrite. Après malaxage ,l’intrados du porte empreinte est garmi, avec excès, du matériau ainsi préparé (Fig. 528), alors que le patient est prié de déplacer ses commissures en arrière, en simulant l’émission du « i », puis en avant,en simulant l’émission, en simulant l’émission du « i », puis en avant ,en simulant l’émission du « u ».

L’empreinte doit être lavée soigneusement, immergée 10 mn dans un bain de So4K2 et coulée immédiatement.

10)- CHOIX ET MONTAGE DES DENTS :

Lorsque la relation centrée a été correctement enregistrée et transférée sur un articulateur adaptable ou semi adaptable lorsque le sourire dentolabial de notre patient a été restauré, il reste encore à assurer une répartition harmonieuse, statique et dynamique de la charge occlusale.

Il est important de souligner que c’est à ce stade fondamental, du choix et du montage des dents postérieures que l’équilibre et l’équilibration de la future restauration prothétique doit se créer et qu’il doit obéir à un concept occlusal précis.

Trois facteurs conditionnent le choix des postérieures :

- Le matériau.

- La teinte.

- Les dimensions.

Trois concepts occlusaux s’offrent à l’opérateur soucieux de l’équilibre de la future restauration prothétique et de la préservation de l’intégrité tissulaire

-montage généralement équilibré au cours de toutes les occlusion centrées et excentrées.

- Montage en disclusion postérieure

- Montage mixte.

Motivation à l’hygiène – L’insertion de la prothèse Les conseils patient – Le contrôle du traitement prothétique.

11)- Mise en moufle et polymérisation

IV- Pronostic

Il dépend :

De l’état général, santé actuelle, régime alimentaire plus ou moins judicieux et adapté à l’age de l’édenté.

Attitude mentale du patient à l’égard de sa future prothèse.

Aptitude réelle du sujet à intégrer une prothèse amovible, soit en raison de son âge, soit en raison de son adresse manuelle et de sa capacité de l’insérer et à la désinsérer sans cirspation ni anxiété

V- Conclusion

- L’examen clinique est fait dont but de rassembler tous les éléments généraux et locaux nécessaires à l’établissement d’un traitement préprothétique et prothétique et également relation praticien patient.

La restauration prothétique amovible d’une édentement partielle a longtemps été sous-estimée.

Elle a plus souvent été comprise par le patient et conçue par son praticien comme une prothèse transitoire, destinée a assurer l’acheminement inéluctable vers l’édentement totale.

En réalité, elle constitue le traitement prothétique le plus complexe, le plus difficile. Elle nécessite une connaissance parfaite e l’anatomie, de la physiologie, de l’histologie, et de toutes les notions fondamentales de prothèse.

Bibliographie

ØManuel de P.P.A. – J.C BOREL.

ØProthèse adjointe tome 1 et 2 L. BOUCOULES.

ØP.P.A. en médecine dentaire (Dr – GUIMOND).

ØP.P.A. Le Joyeux.

ØLes cours de S4 et S7 avec Dr Mme OUSSADIT.

Bio-Oss et comblement osseux

Le traitement de régénération des tissus parodontaux lésés est une contrainte.

En plus du lambeau chirurgical opportun, et de l’utilisation de matériaux de régénération, il requiert le contrôle de l’infection bactérienne qui est à l’origine de la parodontite.

Une phase d’hygiène préopératoire et postopératoire et une motivation du patient constituent également les exigences de base nécessaires au succès de la thérapeutique.

Bio-Oss est un minéral osseux poreux naturel, stérile et biocompatible, pour emploi en chirurgie parodontale et maxillo-faciale.

C’est une matrice minérale osseuse poreuse, naturelle et non antigénique. Elle est produite en retirant tous les éléments organiques d’os bovins.

De par sa structure naturelle, le Bio-Oss est physiquement et chimiquement comparable à la matrice minéralisée de l’os humain.

Il est disponible en granules et blocs poreux (spongieux) et corticaux. La matrice osseuse anorganique du Bio-Oss présente des structures macro et microscopiques semblables à l’os humain.

La formation et croissance d’os neuf au site d’implantation du Bio-Oss est favorisée, en raison de son architecture trabéculaire, des macro et micropores interconnectés et de sa consistance. (selon Wagner et coll.),

La taille des pores et la dimension liée à la surface spécifique des substituts osseux influencent leur comportement in vivo.» ( Oro-maxillary and facial surgery, 2000)

On pourra envisager l’emploi du Bio-Oss lorsque l’os autogène n’est pas indiqué, ou qu’il est en quantité insuffisante pour satisfaire aux
besoins de la procédure chirurgicale proposée.

La quantité disponible de matériau osseux d’origine autogène étant parfois insuffisante pour reconstruire une crête ou tout simplement pour éviter un deuxième site de prélèvement.

Les auteurs sont d’avis que cliniquement, le Bio-Oss est un dérivé osseux biocompatible approprié à la conservation des crêtes, faisant de ce biomatériau un standard.

L’os anorganique d’origine bovine associé à du collagène (Bio-Oss Collagen) a été proposé comme matériau de comblement.

Les 10% de fibres collagènes ajoutés à l’os anorganique facilitent la manipulation des particules, favorisent son association au caillot sanguin et facilitent le comblement de la lésion et l’adaptation des particules osseuses aux parois du défaut (Clergeau et coll. 1996).

Propriétés de Bio-Oss® et Bio-Oss® Collagen en parodontologie

– Stabilité optimale du volume, même dans les défauts sévères, avec en conséquence stabilisation a long terme du système d’attache de la dent.

– Favorise la cicatrisation osseuse par sa structure minérale naturelle jouant le rôle de base durable pour les tissus durs et permettant une bonne esthétique des tissus mous.

– Amélioration significative de la profondeur de poche et du niveau
d’attache clinique.

– Preuves histologiques chez l’homme de régénération du système
d’attache parodontal de la dent (os, ligament parodontal, cément).

Comparaison entre les protéines de la matrice de l’émail et Bio-Oss®

Lorsque l’on compare les résultats obtenus avec uniquement les protéines de la matrice de l’émail (EMP) dans l’indication des grands défauts parodontaux, de nombreuses études ont montré que de meilleurs résultats cliniques étaient obtenus avec l’association Bio-Oss® et EMP.

Bio-Oss garantit le maintien d’un espace au niveau du défaut et contribue à la régénération osseuse. Quand les protéines de la matrice de l’émail sont ajoutées à Bio-Oss®, il n’a été démontré aucune amélioration des résultats cliniques obtenus avec Bio-Oss® seul.
– Scheyer et al., J. Periodontol. 2002 – Sculean et al., Int. J. Periodontics Rest. Dent. 2002 – Velasquez-Plata et. al., J. Periodontol, 2002 – Lekovic et al., J. Periodontol. 2001* – Lekovic et al., J. Periodontol. 2000 * Groupe test : EMP+Bio-Oss®+membrane

INDICATIONS ET USAGE :

Le Bio-Oss est recommandé pour :
- l’augmentation ou le traitement reconstructeur de la crête alvéolaire.

- le comblement des défauts intra-osseux parodontaux.

- le comblement des défauts après résection de racine, apexectomie et kystectomie.

- le comblement des poches d’extraction pour une meilleure préservation de la crête alvéolaire.

- le réhaussement du plancher du sinus maxillaire.

- le comblement des défauts parodontaux conjointement avec des produits destinés à la régénération tissulaire guidée (RTG) et la régénération osseuse guidée (ROG).

- le comblement des défauts dans les péri-implants conjointement avec des produits destinés à la régénération osseuse guidée (ROG).

Les blocs de Bio-Oss sont recommandés pour :
- le comblement de grosses cavités osseuses buccales et maxillo-faciales.

MODE D’EMPLOI

-Après avoir exposé le défaut osseux avec un lambeau mucopériosté, il faut
soigneusement retirer tout le tissu de granulation.

-Mélanger le Bio-Oss avec de l’os autogène, du coagulum osseux, du sang du patient ou une solution saline normale et stérile. Si de gros défauts maxillo-faciaux sont présents, le Bio-Oss doit être mélangé avec de l’os autogène dans la proportion de 1:1 environ. En ajoutant par surcroît du collagène microfibrillaire (par exemple de l’Avitene®), on améliore la cohésion et la modelabilité.

-Afin d’assurer la néoformation osseuse, le Bio-Oss doit uniquement être placé en contact direct avec un os bien vascularisé. L’os cortical doit être perforé mécaniquement.

- Tasser légèrement les granules de Bio-Oss dans le défaut osseux à l’aide d’un instrument stérile. Toute force excessive entraînera l’écrasement des particules et la perte de l’architecture trabéculaire.

-Le bloc poreux Bio-Oss peut être découpé à la taille désirée à l’aide d’un scalpel après humectation avec la solution saline normale et stérile.

-Le bloc façonné est ensuite placé légèrement dans la cavité osseuse en contact direct avec l’os bien vascularisé et saignant.

-L’os cortical doit être perforé mécaniquement.

-Le comblement excessif (surcomblement) des défauts est à éviter.

-Les lambeaux mucopériostés doivent être suturés de manière à obtenir une fermeture primaire, si possible. Un pansement chirurgical peut être posé sur la plaie pendant une ou deux semaines.

- Il faut laisser les sites greffés avec le Bio-Oss se cicatriser pendant environ 6 mois avant le placement de l’implant

CONTRE-INDICATIONS :

Il convient d’observer les contre-indications habituelles à l’emploi des greffes osseuses.
Le Bio-Oss ne doit pas être utilisé sur des patients présentant :

-une ostéomyélite au site chirurgical

-des maladies métaboliques (diabète, hyperparathyroïdisme, ostéomalacie)

-une dysfonction rénale grave, une maladie hépatique grave

-une thérapie aux corticostéroïdes à dose élevée

- une altération vasculaire au site de l’implant

Afin de faciliter la néoformation osseuse, le Bio-Oss doit uniquement être implanté en contact direct avec un tissu osseux bien vascularisé (une ostéoplastie sélective de l’os cortical adjacent pourra être nécessaire).

Dans les cas de défauts de grande taille, un mélange d’os autogène ou de moëlle osseuse pourra améliorer la néoformation osseuse.

L’implantation de fixtures en titane doit avoir lieu au moins 6 mois environ après l’emploi du Bio-Oss® dans tout site d’implant.

A l’aube d’une dentisterie moderne qui se veut fonctionnelle mais aussi résolument esthétique, les pertes de substance post-extractionnelles représentent un défi thérapeutique majeur à relever. L’intégration esthétique et fonctionnelle des restaurations prothétiques conjointes visant à remplacer des dents absentes, doit être optimisée grâce au développement de thérapeutiques préventives et correctrices de ces anomalies morphologiques des crêtes édentées. Les résultats esthétiques des restaurations ne doivent pas être le fruit du hasard, mais celui d’une planification rigoureuse d’actes thérapeutiques à l’interface de deux spécialités, et ce, avant même le début du traitement

Hémostase–Hémostatiques

La pratique de la chirurgie bucco-maxillo-faciale comporte un risque hémorragique que l’on doit réduire au maximum, ce qui est aisément réalisable en l’absence de notion de terrain hémorragique.

La notion d’hémorragies spontanées ou provoquées, dont les formes sont très diverses, doit être systématiquement recherchée par un interrogatoire minutieux et précis, complété par une étude des différents temps de l’hémostase.

Il est essentiel de connaître le déroulement physiologique de l’hémostase afin de bien localiser les éventuels troubles qui peuvent survenir, de mettre en œuvre les différents procèdés hémostatiques locaux ou généraux.

2. Rappels

Le sang est un liquide rouge, visqueux, circulant dans les artères et dans les veines grâce à l’action de la pompe cardiaque : le cœur.

Le volume sanguin est constitué par des cellules, pour près de sa moitié (érythrocytes, encore appelés hématies ou globules rouges; leucocytes, ou globules blancs; thrombocytes, ou plaquettes), et par le plasma.

Le sang est en équilibre entre deux contraintes : rester liquide pour circuler et devenir solide en cas de lésion vasculaire. L’équilibre est assuré par un ensemble de mécanismes régulateurs, ayant des effets opposés.

3. Définition de l’hémostase

L’hémostase se définit par un complexe de phénomènes intriqués assurant, d’une part, la prévention de saignements spontanés (hémostase permanente) et d’autre part, l’arrêt de l’hémorragie en cas de rupture de la paroi vasculaire (hémostase réactionnelle).

L’hémostase résulte d’un équilibre entre :

- la formation des caillots : la coagulation

- et un mécanisme permettant à l’organisme

de se débarrasser d’éventuels thrombi :

la fibrinolyse.

Chacun de ces systèmes est lui-même le résultat d’un équilibre entre activateurs et inhibiteurs.

L’hémostase comprend 3 phases de déroulement :

-l’hémostase primaire : ferme la brèche vasculaire en formant un agrégat plaquettaire «thrombus blanc » ;

-l’hémostase secondaire : permet la consolidation de cet agrégat par de la fibrine ;

-la fibrinolyse : permet la lyse du caillot de fibrine et le retour à une circulation sanguine normale.

4. Hémostase primaire

4.1. Définition :

C’est l’ensemble de phénomènes qui , lors d’une plaie vasculaire, aboutissent à la formation d’un agrégat plaquettaire (ou thrombus blanc, ou encore clou plaquettaire.)

Elle est suffisante pour arrêter l’hémorragie au niveau des petits vaisseaux, insuffisante mais indispensable pour freiner l’hémorragie au niveau des plus gros vaisseaux. Le clou plaquettaire est  fragile et devra être consolidé par le réseau de fibrine au cours de l’hémostase secondaire.

4.2. Principaux facteurs :

- Deux éléments cellulaires : cellules endothéliales et plaquettes ;

- Deux éléments plasmatiques : facteur Von Willebrand et fibrinogène. Ces deux protéines étant présentes à l’intérieur des plaquettes.

§Endothélium et paroi vasculaire :

Toutes les parois vasculaires de l’organisme sont construites sur un schéma identique :

* L’intima : est faite d’une couche continue monocellulaire de cellules endothéliales polygonales et allongées orientées dans le sens du flux sanguin, qui contiennent des bâtonnets de stockage du facteur de Willebrand.

L’endothélium est séparé du sous-endothélium par la membrane basale ;

* La média : riche en en fibroblastes et en fibres musculaires qui permettent la vasoconstriction ;

* L’adventice : à l’extérieur ; fait le lien avec les autres structures tissulaires péri-vasculaires.

§plaquettes :

Les plaquettes sont les plus petits éléments figurés du sang. Elles naissent dans la moelle osseuse (lignée mégacaryocytaire) par fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes.

Ce sont des cellules anucléées contenant des mitochondries et dont la durée de vie moyenne est de l’ordre de dix jours.

Elles sont au nombre de 150-400.000 elts / mm3 de sang.

A l’état normal, leur forme est discoïde. En réponse à une stimulation, elles changent de forme, deviennent sphériques, puis émettent des pseudopodes

§Facteur de Von Willebrand (vWF) :

Le facteur de Willebrand est une glycoprotéine synthétisée par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes. Il est présent dans le plasma, les plaquettes et le sous-endothélium.

Dans le plasma, il circule lié au facteur anti hémophilique A (facteur VIII) qu’il protège contre la protéolyse et intervient d’une façon primordiale dans l’adhésivité des plaquettes au sous endothélium, en réalisant le pont entre les fibres collagènes du sous endothélium et les glycoprotéines GP1b des plaquettes.

§Fibrinogène :

Protéine soluble synthétisée par le foie, substrat final de la coagulation.

4.3. Mécanisme physiologique :

4.3.1. Temps vasculaire:

En réponse à une brèche vasculaire, l’organisme va agir par 2 vagues successives de vasoconstriction : réflexe qui peut diminuer le calibre du vaisseau jusqu’à 30%, puis hormonale. (Schéma).

Il y’ à rétraction des parois des vaisseaux, ce qui amène à un ralentissement circulatoire.

4.3.2. Temps plaquettaire : 4 étapes :

4.3.2.1. Adhésion plaquettaire:

le traumatisme de l’endothélium rend le collagène accessible, et les plaquettes adhèrent aux fibres de collagène en 1-3 secondes grâce au facteur de Willebrand qui permet la liaison entre les protéines plaquettaires et le collagène des parois.

4.3.2.2. Sécrétion plaquettaire : release plaquettaire :

les plaquettes activées changent de forme et libèrent des substances telles que l’ADP (acide adénosine di phosphorique), la sérotonine et le facteur 3 plaquettaire.

Ces éléments vont provoquer l’activation d’autres plaquettes et l’agrégation plaquettaire.

4.3.2.3. Agrégation plaquettaire réversible :

Provoquée par l’ADP.

Elle aboutit à la formation d’un clou plaquettaire mais celui-ci sera encore perméable par de nombreux canalicules.

Elle nécessite également la présence de 3 autres éléments :

-Cations bivalents (Ca2+, Mg2+) ;

- Fibrinogène : responsable de la formation des ponts inter plaquettaires ;

- Facteur de Willebrand.

4.3.2.4. Agrégation plaquettaire  irréversible : formation du clou plaquettaire

L’agrégation des plaquettes devient irréversible en présence de traces de thrombine.

En fusionnant, les plaquettes perdent ainsi toute individualité morphologique, les canalicules disparaissent, le clou devient imperméable et par conséquent le saignement s’arrête.

Au total, l’hémostase primaire s’achève par le clou plaquettaire ou le thrombus blanc ou encore le clou hémostatique de Hayem que l’on peut définir comme une agrégation plaquettaire en un point lésé de la paroi vasculaire.

4.4. Relation de l’hémostase primaire avec la coagulation :

L’hémostase primaire et la coagulation sont dépendantes l’une de l’autre :

La thrombine renforce l’agrégation plaquettaire pour la transformer de réversible en irréversible ;

L’adhésion-agrégation plaquettaire rend disponible le facteur 3 plaquettaire nécessaire à l’activation focalisée des facteurs VIII et V.

Le caillot fibrineux de la coagulation se joint ensuite au thrombus blanc pour se transformer en caillot fibrino-plaquettaire.

5. Hémostase secondaire : coagulation

La lésion vasculaire déclenche parallèlement à la formation du clou plaquettaire, la coagulation proprement dite.

5.1. Définition :

C’est un phénomène par lequel le sang fluide et circulant se transforme en une masse insoluble et immobile.

L’étape finale est la transformation d’une protéine soluble, le fibrinogène, en une protéine insoluble, la fibrine, qui forme l’armature du caillot.

La coagulation comporte une cascade de réactions enzymatiques faisant intervenir de nombreux facteurs tant plasmatiques que plaquettaires, c’est pourquoi il est impossible de séparer l’hémostase primaire de la coagulation.

5.2. Facteurs de coagulation :

•Les facteurs de la coagulation sont classés selon une nomenclature internationale utilisant des chiffres romains allant de I à XIII.

•Le chiffre VI n’existe pas.

Facteurs	dénomination
I	Fibrinogène
II	Prothrombine (IIa = thrombine)
III	Facteur tissulaire thromboplastique
IV	Calcium
V	Proaccélérine
VII	Proconvertine
VIII	Facteur antihémophilique A
IX	Facteur antihémophilique B ou Christmas
X	Facteur Stuart
XI	Facteur Rosenthal ou PTA (plasma thromboplastin antecedent)
XII	Facteur Hageman
XIII	Facteur stabilisant de la fibrine (FSF)

• Il est à remarquer que l’ensemble des facteurs II, V, VII, X est désigné sous le nom de « complexe prothrombinique » dont l’activité moyenne est mesurée par le TQ.

• A l’exception du facteur XIII qui intervient dans la dernière étape de la coagulation, les autres facteurs interviennent dans l’ordre inverse de leur numérotation ; ainsi le facteur XII initie la coagulation et le facteur I la termine.

5.3. Mécanisme physiologique :

- La coagulation fait suite à l’hémostase primaire et précède la fibrinolyse,

- elle met en jeu deux voies, l’une intrinsèque, l’autre extrinsèque, aboutissant à une voie finale commune,

- Le facteur Xa est le carrefour de rencontre des deux voies

La coagulation est subdivisée en 4 étapes :

Formation de prothrombinase ou thromboplastinoformation

Formation de thrombine ou thrombinoformation

Formation de fibrine ou fibrinoformation

Rétraction du caillot ou temps thrombo-dynamique

5.3.1. Formation de prothrombinase ou thromboplastinoformation :

Elle se fait par 2 voies différentes:

è Voie extrinsèque ou voie exogène :

D’origine tissulaire : libération de thromboplastine tissulaire provenant des tissus lésés. Cette voie est essentielle dans l’initiation de la coagulation.

Les facteurs de la réaction sont : le facteur III (facteur tissulaire), le facteur VII (Proconvertine) et le facteur X (Stuart).

le facteur III (FT) s’associe au facteur VII pour former un complexe (FT-FVII) qui active rapidement le facteur X.

- Voie intrinsèque ou voie endogène :

Contenue dans le plasma. Elle va renforcer la voie exogène.

Les facteurs de la réaction sont : le facteur XII (Hageman), le facteur XI (Rosenthal), le facteur X (Stuart), le facteur IX (antihémophilique B), le facteur VIII (antihémophilique A), les phospholipides de la membrane plaquettaire et le Ca2+.

Le facteur XI activé par le facteur XII vient activer le facteur IX qui devient IXa. Ce dernier se fixe sur les phospholipides de la membrane plaquettaire par l’intermédiaire du Ca2+.

C’est à ce niveau que le facteur IXa vient ensuite activer le facteur X

Cette activation n’étant rapide qu’en présence de facteur VIII.

5.3.2. Formation de thrombine ou thrombinoformation :

Les voies exogène et endogène mènent toutes deux à l’activation du facteur X.

Les facteurs de la réaction sont : le facteur Xa (Stuart), le facteur V (Proaccélérine), le facteur II (Prothrombine) qui est élaboré au niveau du foie en présence de la vitamine K1.

Le facteur Xa active le facteur V et va former un complexe avec facteur Va en présence de Ca2+ et des phospholipides de la membrane plaquettaire.

Ce complexe encore appelé « prothrombinase » active la prothrombine (II) en thrombine (IIa).

Le facteur V est également activé par la thrombine formée, ce qui amplifie le phénomène.

5.3.3. Formation de fibrine ou fibrinoformation :

Les facteurs de la réaction sont : le facteur XIII (Facteur stabilisant de la fibrine), le facteur IIa (thrombine), le facteur I (fibrinogène) et l’antithrombine inhibiteur de la thrombine.

Sous l’influence de la thrombine ainsi formée, le fibrinogène présent dans le plasma est transformé en fibrine.

Le gel initial de fibrine (Ia) est stabilisé, sous l’action du facteur XIII, en fibrine insoluble donnant ce qu’on appelle « thrombus rouge » ou « caillot sanguin ».

5.3.4. Rétraction du caillot ou temps thrombo-dynamique :

Elle améliore l’obturation de la plaie vasculaire en rapprochant les parois de cette plaie.

Le caillot devient plus ramassé, plus solide, assurant ainsi une hémostase parfaite.

6. Fibrinolyse : phase de destruction

6.1. Définition :

C’est un phénomène enzymatique entrainant la destruction de la fibrine et l’élimination du caillot devenu inutile.

En limitant la quantité de fibrine dans le sang, elle protège l’individu des risques de thromboses, elle a donc un rôle inverse mais complémentaire de celui de la coagulation.

La fibrinolyse physiologique survient 2-3 jours après la constitution de ce caillot.

6.2. Facteurs :

Plasmine : présente dans le sang sous la forme inactive de plasminogène qui est une enzyme spécifique protéolytique élaborée dans le foie ;

Activateurs : assurent la transformation de plasminogène en plasmine

(Urokinase, t-PA…) ;

Inhibiteurs : permettent au système de rester en équilibre à l’état physiologique.

6.3. Mécanisme physiologique :

Sous l’action des activateurs (Urokinase, t-PA…), le plasminogène présent entre les mailles du caillot est transformé en plasmine.

Cette plasmine formée va découper le caillot de fibrine en fragments qui seront éliminés dans la circulation.

Ces fragments sont des produits de dégradation de la fibrine (PDF).

7. Exploration pré-opératoire de l’hémostase

L’établissement d’un questionnaire médical pré-opératoire complété d’une observation clinique rigoureuse autorise la plupart du temps la planification des soins potentiellement hémorragiques.

La prescription du bilan sanguin est orientée pour certains patients apparemment en bonne santé mais dont l’interrogatoire et/ou l’examen clinique font suspecter un trouble de l’hémostase et effectuée de façon systématique pour certains patients atteints d’une pathologie en rapport direct avec l’hémostase ou la perturbant.

7.1. Interrogatoire :

L’interrogatoire médical tentera d’être exhaustif, ces objectifs :

èDe connaître les pathologies du patient ainsi que sa médication en cours ;

èD’orienter nos thérapeutiques, voir de les différer ou de les contre-indiquer.

Il faudra rechercher dans les antécédents personnels et familiaux :

* Un saignement prolongé après une blessure minime ou une extraction dentaire ;

* Une récidive du saignement après une intervention chirurgicale ;

* La survenue d’hémorragies spontanées

* Une prise récente d’un traitement anticoagulant, anti-inflammatoire, antalgique, antimitotique ou contraceptif ;

* Une intoxication éthylique chronique avec insuffisance hépatique fréquemment associée ;

* Une dénutrition ou une malabsorption,

* Une insuffisance rénale chronique, une hémopathie, une néoplasie ;

* Des antécédents thrombo-emboliques (le risque de thrombose reste supérieur au risque hémorragique).

Remarque :
L’age du patient lors du premier accident est intéressant à connaître car les saignements apparaissent d’autant plutôt que la maladie est sévère (l’hémophilie sévère est souvent diagnostiquée dès que l’enfant commence à marcher).
La fréquence des accidents doit être évaluée, de même que leur sévérité ; pour apprécier cette dernière le traitement institué et le recours éventuel aux transfusions permettent de faire une bonne estimation.

7.2. Examen clinique :

Aura pour objectif de rechercher la présence de manifestations suggérant un trouble de la coagulation : ecchymoses, pétéchies, hémorragies gingivales abondantes…

7.3. Examens d’hémostase les plus courants :

Les examens d’hémostase ont pour but:

-Soit d’éliminer une anomalie des plaquettes, de la coagulation ou de la fibrinolyse pouvant être responsable d’un saignement ou favoriser un saignement lié à une cause locale;

-Soit de rechercher une anomalie favorisant les thromboses.

7.3.1. Exploration de l’hémostase primaire:

7.3.1.1. Temps de saignement (TS):

Cet examen consiste à pratiquer une incision superficielle, soit au lobe de l’oreille, soit à l’avant-bras et à mesurer le temps nécessaire à l’arrêt du saignement.

Les valeurs normales dépendent de la technique utilisée:

§ 2-4 mn avec la technique de Duke à l’oreille;

§ 2-4 mn avec la technique d’Ivy 3 points à l’avant-bras;

§ 4-8 mn avec la technique d’Ivy incision à l’avant-bras.

Un allongement du TS peut être lié à une prise d’aspirine ou de tout médicament qui en contient, dans la semaine qui précède l’examen.

En dehors de cette éventualité, un allongement du TS est le plus souvent lié à:

- une thrombopénie;

- exceptionnellement à une thrombopathie congénitale;

- plus rarement à une thrombopathie acquise ou à une maladie de Willebrand;

- une anémie sévere.

En cas de perturbation, le premier test à demander est donc la numération des plaquettes.

7.3.1.2. Numération plaquettaire :

V.N= 150-400.000 elts/mm3.

Si < 150.000 elts/mm3 è thrombopénie qui se manifeste cliniquement par des purpuras et des saignements spontanés.

7.3.1.3. Fragilité capillaire (signe du Lacet ou signe de la ventouse):

Consiste à appliquer une pression au niveau du bras, pendant 5 mn à l’aide d’un garrot.

L’accumulation du sang qui en résulte provoque l’apparition de pétéchies (petites taches rouges) traduisant l’épanchement de GR hors des vaisseaux.

En comptant le nombre de pétéchies au pli du coude, sur l’avant bras et sur la main on évalue le degré de fragilité capillaire.

Le test est + si le nombre de pétéchies est > 10.

7.3.2. Exploration de l’hémostase secondaire:

Deux examens sont pratiqués en première intention:

7.3.2.1. Temps de Quick (TQ) ou taux de Prothrombine (TP)

exploration de la voie extrinsèque:

VN= 11-13 secondes.

Les résultats s’expriment également en % d’activité prothrombinique et appelé « taux de Prothrombine » ou TP (VN=70-100%)^.

Le TQ est influencé par les facteurs de la voie extrinsèque de la coagulation: F. VIII, X, V, II et fibrinogène.

Les causes les plus fréquentes d’allongement d TQ (abaissement du TP) sont :

Traitement par les AVK ou l’héparine;

Insuffisances hépatiques;

Déficit de facteurs de coagulation;

Présence d’anticoagulant circulant.

Les examens d’hémostase à demander en présence d’un TQ , si le malade n’est pas sous anticoagulants sont les dosages spécifiques de ces facteurs.

Le TP est fréquemment utilisé pour la surveillance des traitements par les AVK.la zone thérapeutique est de 30-45%.

L’INR (International Normalized Ratio) correspond au rapport:

(Indice de Sensibilité Internationale).

• Chez les sujets sains, le rapport est voisin de 1.

• Chez les sujets traités par les AVK, le rapport est > 1; la zone thérapeutique anticoagulante conseillée est 2-3.

7.3.2.2. Temps de Céphaline + Kaolin (TCK) ou Temps de Céphaline + Activateur (TCA): exploration de la voie intrinsèque:

VN= 30 secondes.

Ce test explore les facteurs de la coagulation sauf le F. VII.

Le test est allongé:

-Au cours des traitements par les AVK ou l’héparine;

-En présence d’anticoagulant circulant;

-En cas d’anomalie sévere en fibrinogène.

Le TCA peut être utilisé pour la surveillance

des traitements anticoagulants.

7.3.2.3. Temps de Howel (TH):

VN= 2-2mn 30s.

Le TH explore globalement la coagulation intrinsèque, y compris les plaquettes.

Il est allongé en cas de:

-Déficit sévere en F. plasmatiques de la voie intrinsèque;

-Thrombopénie importante.

Il est essentiellement utilisé pour la surveillance des TRT par l’héparine: un allongement de 2-3 fois le temps du témoin est recherché dans les TRT curatifs.

7.3.3. Exploration de la fibrinolyse:

7.3.3.1. Dosage du fibrinogène:

VN= 2-4g/L

-Sa peut être liée à une atteinte hépatique (car il est synthétisé dans le foie) ou une hypo-ou afibrinogénémie congénitale.

- les du fibrinogène sont observées dans les états inflammatoires (infections, cancers…) et en fin de grossesse.

7.3.3.2. Dosage des produits de dégradation du fibrinogène (PDF):

VN= <20µg/ml.

Les PDF résultent de l’action de la plasmine sur le caillot de fibrine.

Leur témoigne l’ existance d’un syndrome de défibrination: coagulation intra vasculaire disséminée le plus souvent, fibrinolyse primitive exceptionnellement.

  8. Troubles de l’hémostase

8.1. troubles de l’hémostase primaire:

-Altération quantitative et /ou qualitative des plaquettes:

* thrombopénie

* thrombocytose

* thrombopathie

-Déficit en facteur plasmatique : Maladie de Willebrand

-Altérations vasculaires: purpuras vasculaires par fragilité capillaire.

8.2. Troubles de l’hémostase secondaire:

8.2.1. Coagulopathies héréditaires : 

- L’hémophilie A par déficit en facteur VIII (plus fréquente); 

- L’hémophilie B par déficit en facteur IX.

8.2.2. Coagulopathies acquises : 

- Déficit en facteurs Vit K dépendant : (II, VII, IX, et X)

9. Traitement hémostatique en pratique odonto-stomatologique

Deux types d’actions peuvent permettre de juguler une hémorragie:

9.1. action locale: elle a recours aux moyens locaux:

- Compression isolée ou associée à des substances coagulantes sur le lieu du saignement;

- sutures, ligatures;

- électrocoagulation.

9.2. action générale: elle utilise :

-des médications hémostatiques générales, chez le sujet sain dont l’hémostase est parfaitement normale;

- des produits curatifs ou substitutifs, qui permettent de corriger un trouble de l’hémostase par apport du facteur déficitaire (hémophilie) ou d’autres substances.

II- HEMOSTATIQUES 

1. Hémostatiques locaux

1.1. Compression: on distingue:

1.1.1. Compression immédiate:

réalisée en per-opératoire au moment du saignement. Elle peut être:

1.1.1.1. extrinsèque:

Compresse simple ou iodoformée pliée, maintenue serrée sur la plaie, pendant 20-30 mn.

1.1.1.2. intrinsèque:

Øméchage non résorbable:

mèche de gaze tassée, plis par plis en accordéon dans la cavité dont on veut assurer l’hémostase (alvéole).

Lors du déméchage, il existe toujours un risque de reprise de l’hémorragie.

Øméchage résorbable:

Il fait appel à l’utilisation de biomatériaux: gaze de cellulose oxydée (Surgicel, Sorbacel), éponge de gélatine (Spongel)…

Ces produits sont friables et ne permettent pas d’exercer une véritable compression. Dès qu’ils sont imbibés, ils ont tendance à s’éliminer.

ØMéchage mixte:

Résulte de l’association des 2 techniques précédentes.

C’est la méthode qui présente le plus d’avantages.

Ø Colle G.R.F. ( Gélatine-Resorcine-Formol):

La plaie doit être asséchée, comblée par une mèche résorbable (Surgicel) que l’on recouvre par la colle préalablement réchauffée.

On obtient un pansement adhérant et stable.

Ø Colles de fibrine ou colles biologiques (Biocol-Tissucol):

§Constituées de fibrinogène humain lyophilisé.

§Elles permettent d’obtenir un caillot adhérent à la plaie en raison de leur excellente tolérance, de leur pouvoir hémostatique et de leur résistance.

1.1.2. Compression immédiate:

1.1.2.1. moyens prothétiques:

Consistent à utiliser les différents types de gouttière assurant

une compression et une protection de l’alvéole dans laquelle

un méchage a été effectué.

Elles seront réalisables:

- soit en résine cuite;

- soit en résine auto polymérisable;

- soit en pâtes thermoplastiques (Stents ou pâte de Kerr);

- soit en pâte siliconée (Optosil, Silaplast).

L’intrados de ces gouttières peut être tapissé avec une résine souple (Hydrocast).

1.1.2.2. Moyens chirurgicaux:

Ils sont utilisés lorsque l’hémorragie siège au niveau des parties molles:

* ligatures: geste traumatisant dans lequel le serrage maximal du nœud provoque thrombose et nécrose.

* Sutures: réaliser des points de suture circonscrivant la zone de saignement.

1.1.2.3. Moyens physiques:

Utilisés seuls ou en association aux moyens chirurgicaux.

Il s’agit de l’éléctrocoagulation ou hémostase électrique qui est réalisée soit à l’aide d’un bistouri électrique, soit par coagulation bipolaire vraie.

1. Hémostatiques généraux

Elle réunit les moyens médicaux auxquels le praticien a recours, lorsque les moyens locaux lui paraissent insuffisants.

Avec ces produits, il est possible de corriger, à titre préventif ou curatif, un trouble de la coagulation.

Note importante:

Les IM ou SC sont formellement proscrites chez les malades ayant une maladie hémorragique générale.

	1.1. ethamsylate (Dicynone) et dobesilate de calcium (Doxium):	1.2. Acide epsilon-amino-caproique (Capramol, Hemocaprol) et acide tranexamique (Exacyl, Frenolyse)
	Ils augmentent la résistance capillaire et diminuent la perméabilité vasculaire.	Agissent en bloquant la fibrinolyse physiologique, très actives au niveau de la cavité buccale.
Indications	prévention des hémorragies aigues	prévention des hémorragies post-extractionnelles chez l’hémophile.
Contre-indications	tout risque thrombo-embolique	risque thrombo-embolique Grossesse (Capramol)
posologie	Dicynone: voie injectable: 250-500mg/j en IM ou SC voie orale: 750-1500 mg/j	Doxium: voie orale: 750-1500 mg/j	Capramol: voie injectable: 5-7,5 g/j voie orale: 16 g/j	Exacyl: voie injectable: 0.5-1.5 g 2-3 x /j en IV voie orale: 25mg/kg 3-4 x /j

1.3. Produits substitufs ou correctifs:

Corrigent électivement le facteur déficitaire:

Concentrés plaquettaires	en cas de thrombopénies ou de thrombopathies
Facteurs VIII et IX	VIII è hémophilie A , IX è hémophilie B
PPSB	Fraction contenant les F. VII, IX, X et II Compense le déficit en un ou plusieurs de ces facteurs.
Fibrinogène humain injectable	Compenser un défaut congénital ou acquis en fibrinogène
Vitamines K	Nécessaires à la synthèse hépatique des F. II, VII, IX et X. Utiles dans les cas de carence identifiée par le laboratoire.
Plasma frais congelé (P.C.F)	Réservé aux situations pour lesquelles aucun produit de substitution ne peut être proposé telles que les hémorragies graves avec déficit global et majeur en F. de coagulation.

Conclusion

La pratique odonto-stomatologique présente une bonne connaissance de la physiologie sanguine et des facteurs susceptibles de l’influencer, ceci à la fois pour résoudre des problèmes et d’éviter d’en créer.

Les progrès dans la maitrise de l’hémorragie ou de la thrombose paraissent ainsi plutôt devoir être étendus du coté des biomatériaux que des médicaments proprement dits.

Bibliographie

Ch. Descrozailles « actualités odonto-stomatologiques -cardiologie et odonto-stomatologie- (p 248-265 / 275-280);

J.P Cavaillon – P.Girard – R. Noto « manuel des urgences en pratique odonto-stomatologique » Masson (p 126-131 / 318-330).

Patricck Girard – Guy Penne – Patrick Missika « médecine et chirurgie dentaire problèmes médicaux en pratique quotidienne »

Edition cdp (p 1024-1035);

EMC Stomatologie Tome 7 (22-090-G-10).

sites internet: Wikipédia, etudiant infirmier.com