All about Orthodontics

Report about
The Case For Microimplants
by Gaby Bahri, DDS 
An orthodontist tells how he came to adopt this new technology, and how it can help your practice 

Microimplants have become part of the standard of care in my practice today. I praise myself for having made the decision to include this treatment a few years back after reading an article by Kawamura.1 Since then, my team and I have offered solutions to a wider variety of orthodontic problems with more confidence and with a higher degree of certainty. 
I remember the time when I left this technique for others to try on their patients and make the mistakes at their own expense; I regret every minute that I spent waiting to start on my first patient. This feeling repeats itself over and over when I hear that in Europe, like in Korea and Japan, microimplants and miniscrews are actually being used routinely by a great number of orthodontists. In fact, those devices are placed and removed by the orthodontist himself. Have you read the article by Melson about this subject?2 For me, the reality was hard to swallow. As Americans, we are not used to taking second place in any field of endeavor, particularly health care. Generally, when we find ourselves in this position, we make sure to put forth the necessary effort to readily change the
situation. 
Microimplants are the way of the future. Think of them as you think of stop loops, expanders, or torquing appliances. Of course, we can sell them to the patient as an alternative to the most hated of appliances: headgear; but microimplants offer much more than that. Absolute anchorage is the name of the game. It allows you to distalize, mesialize, move individual teeth or groups of teeth, move en masse, move symmetrically or asymmetrically, intrude, extrude, and move impacted teeth. And if you do not want to move all that, fine. Microimplants will serve to just hold everything in place. 
Hurdles to Overcome 

The first hurdle to overcome is the fear of the unknown. Keep reading the scientific literature until you find an appliance you would like to try on one of your patients. That is how I started. Plan your next continuing education course or two to be on the subject of microimplants. Numerous courses are offered to the orthodontist and other dental specialist about using these devices. An oral-surgery colleague takes care of all my microimplants. This could be your way to get started. We met regularly, and often, about the subject when I was first getting started. Oral surgeons are usually very friendly and will take the time to show you the pros and cons of placing a screw, a pin, or a plate in one area of the mouth or another. And by the way, get in touch with your closest orthodontic school, teaching hospital, or dental society, and find out what continuing education courses they offer on the subject. 
The second obstacle is becoming convinced of the usefulness of microimplants. In other words, make sure to know what types of cases will yield better results using microimplants. In my experience, outcomes are at least comparable to the best finished treatments using conventional methods, but in shorter time frames. 
The third difficulty is in taking the first concrete step toward transforming your practice. Let us not forget the staff. Remember that introducing a new mechanotherapy means pushing your team out of its comfort zone and forcing its members to learn new things. Even though microimplants require some simple, easy training, our staff is a lot like us: They fear the unknown. Once you get your staff involved, though, you will almost certainly be successful in recruiting patients. 

As a testimony to our new conviction, my team and I decided to stop using headgear as an alternative in our practice. Fortunately, the patients read right through the message and started trusting the new approach. It was interesting to note that the feedback from the first few patients that we treated with the skeletal-anchorage devices all suggested that we make it available to the rest of our patients. Patients were actually the ones who helped break down the walls of fear for many of our new and apprehensive prospects. 
The fourth hurdle is learning about the downsides of this method and trying to avoid them. Cost and discomfort are the two most commonly known drawbacks attached to the use of skeletal-anchorage devices. Ensuring that the microimplants are placedin areas close to, or within, the attached gingiva will go a long way to solving both of these problems. Since those areas are very close to the roots of the teeth, the scope of their use is often limited to extraction cases or special cases. Clinicians can argue rightfully that a lot of extraction cases can be treated just as well without the help of the additional anchorage. Although this is true, we have found that the speed with which we can complete treatment still argues in favor of choosing microimplants. 
Some extraction cases require more than a conventional anchorage system. As you start to move away from the gingival attachment in an effort to avoid the roots, things get more complicated. The placement and removal of the devices become more involved. Patients will then start to question your new approach to treatment by asking the following questions: Is it really necessary? Can things be done in a different, more comfortable way? What are the expected complications of this intervention? You need to be ready for those questions. For now, all my answers end with the following: “The oral surgeon will give you more accurate details about this procedure.” 
Solving Day-to-Day Problems 
Once it became established that we use microimplants in my practice, the first growing pains seemed to become more and more remote with time. Now we need to look into solving the day-to-day problems that we all know come with anything in life. Aside from scheduling and mechanics, my personal feeling is that microimplants in orthodontics have two or three major practical problems. 
First is the fact that they can loosen up. Failure to hold can happen at the time of placement or at some future time. The second problem is bolting a miniscrew down too close to the bony surface, which means that the head of the screw will be imbedded in soft tissue—which in turn leads to the use of connection devices like chains and plates that emerge from the soft tissues. What normally follows is an inflammatory response around the screws or the connection devices, most commonly around the gold chains we use for traction. Blame it on the patient’s hygiene if you will; but you still have the problem. The third potential problem is the discomfort involved in the activation procedures of the devices. The mechanics are just like those used for impacted teeth; thus, one should pay special attention to the highly sensitive soft tissues surrounding the emerging chain or plate. 
Start Small

In any case, your first microimplant patient should not be the very special case that seems impossible to do orthodontically. A challenging case will still be challenging even though you are using microimplants. Pick an easier or more straightforward case that would be made easier or faster by using microimplants. You will avoid most of the problems by placing the screws in a superficial area that is easy to access. After all, the goal is to make the new devices a fully integrated part of your daily practice and not a specific tool for a specific occasion. Choosing the case is not very difficult. Any anchorage requirement can be met with the use of microimplants. 
Offer one or two freebies if that will make you feel better at the beginning. You can do that with a friend on whom you really want to exhibit your best performance. It could be a family member or a referring dentist’s son or daughter. For the rest, it should be clear that the new, added appliances come with a price that is affordable but not cheap. We usually use two screws on the average case. My oral surgeon’s fees are anywhere between $450 and $700 per implant. We can do it for $300 apiece for microscrews and $500 if we are using a bone plate. Orthodontists that place their own implants in the mouth can structure their fees accordingly. 
This paper is too short to reveal all the “secrets of the trade,” so to speak, but one can quickly review some of the choices for implants and plates available on the market today. Try to define what exactly it is that you want to accomplish with this new method of anchorage prior to choosing a favorite device. Remember, experience helps. 
Here are some general guidelines. Cases in the same category can be treated somewhat similarly: 

1) Class I cases requiring upper and/or lower posterior anchorage (most with spacing or extraction spaces): 
a) For the maxilla, choose a zygomatic attachment (miniplate or miniscrew) or a microimplant at the level of the gingival attachment. 
b) For the mandible, the implant can be placed in the ramus or between the posterior roots (microscrew). 
2) Class II cases requiring maxillary molar distalization: Use a zygomatic attachment. 
3) Class II cases requiring lower molar protraction: Place microscrews between the anterior/canine roots. 
4) Class III cases requiring maximum anchorage for the lower posterior and maxillary protraction forces: 
a) Attachments can be placed in the ramus or between the posterior roots in the mandible. 
b) Attachments can be placed between the roots of the upper laterals and canines in the maxilla. 
Special placement patterns exist for all cases with anterior open bite, deep overbite, asymmetry, mutilated arches and edentulous sections, or impacted teeth. 
Common Uses of Microimplants 
The most common procedure I do is the Class II case with zygomatic implants, followed by bimaxillary protrusive cases using four microimplants at the four corners of the mouth posteriorly. In third position comes the mesial protraction of lower molars. 
Retraction cases often exhibit a substantial vertical component that we always have to keep in check. Micro- and mini-implants offer a convenient solution for that problem. Their placement almost always puts them apical to the plane of the archwire; thus, there is always an intrusive component with their use. 
In conclusion, the intent of this paper is to bring to the table a hot subject that everyone talks about—yet very little is being done to walk the walk as opposed to talking the talk. I offer these thoughts as an open invitation to American orthodontists to think about the matter. In brief, it will be far better for our patients if we do not drag our feet regarding stepping up and using this new and exciting treatment modality. Future papers will show results and will discuss protocols and mechanics. 
Gaby Bahri, DDS, has a private practice in Jacksonville, Fla. 

References 
1. Sugawara J. Dr. Junji Sugawara on the skeletal anchorage system. J Clin Orthod. 1999;33:689–696. 
2. Melson B. Mini-implants: where are we? J Clin Orthod. 2005;39:539–547.

Pharmacologie endodontique

L’évolution des concepts biologiques et des techniques a modifié l’approche des traitements

canalaires et a considérablement limité la pharmacopée endodontique.

Il apparaît que les solutions d’irrigation et les médications temporaires actuellement utilisées sont d’une

grande utilité, mais qu’elles ne répondent pas totalement aux critères requis.

Les progrès conjoints de la pharmacodynamie et des connaissances histologiques, physiologiques,

immunologiques et pathologiques de l’organe dentaire et de son environnement nous permettent cependant,

dans un souci d’efficacité et de tolérance, d’adopter, en fonction des circonstances cliniques, une attitude

thérapeutique subordonnée aux règles de la biologie

Introduction

Depuis des décennies, de nombreux agents thérapeutiques ont été

proposés pour répondre aux objectifs endodontiques : parage

canalaire, contrôle de l’infection et maîtrise de la douleur. Si

beaucoup ont disparu de notre arsenal thérapeutique, d’autres

résistent à l’épreuve du temps et ont même vu leurs indications se

multiplier au fur et à mesure de l’avancement des recherches et des

résultats cliniques obtenus.

L’évolution des concepts et des techniques endodontiques a

considérablement réduit la pharmacologie endodontique. Elle se

limite actuellement à quelques solutions d’irrigation et produits à

usage médical. Leur choix tient compte des objectifs recherchés, ainsi

que de la qualité et des contraintes des substances utilisées.

Solutions d’irrigation

L’irrigation contribue de façon très significative à améliorer les

résultats des manoeuvres endodontiques.

L’irrigant a deux actions complémentaires :

– une action physique liée à la quantité de solution utilisée ; sa

fonction essentielle est l’élimination mécanique des débris

intracanalaires par lavage et lubrification ;

– une action chimique liée aux qualités de l’irrigant, notamment à

son action solvante et déminéralisante, son activité antibactérienne

et sa bonne tolérance.

L’effet de l’irrigant est fonction de sa nature, de sa concentration, de

la température d’utilisation et du temps d’action. De nombreux

agents chimiques ont été proposés pour l’irrigation canalaire,

certains sont tombés en désuétude, essentiellement pour des raisons

de manque d’efficacité, de toxicité ou de difficultés d’utilisation etde conservation. C’est le cas des acides, des bases fortes et des

enzymes. D’autres, tels les dérivés chlorés, les oxydants et les

chélateurs, sont couramment utilisés car ils répondent mieux aux

critères requis.

DÉRIVÉS CHLORÉS

Parmi les dérivés chlorés, l’hypochlorite de sodium, utilisé à des

concentrations de 1 à 5%, reste, aujourd’hui encore, la solution

d’irrigation de choix en endodontie. La chloramine ne présente

aucun avantage particulier par comparaison avec l’hypochlorite de

sodium.

¦ Action solvante

Grossman [34] a démontré la supériorité de l’hypochlorite de sodium

sur les acides, les bases fortes et les dérivés oxygénés en ce qui

concerne son pouvoir solvant. La rapidité, l’efficacité de destruction

et de dissolution des tissus organiques et des débris nécrotiques sont

une aide appréciable lors du parage canalaire . La dynamique

instrumentale crée une agitation de la solution qui potentialise son

pouvoir solvant .

L’hypochlorite de sodium présente aussi l’avantage de détruire la

prédentine en mettant au jour le front de minéralisation , mais il a

un effet négligeable sur la dentine.

C’est l’action oxydante de l’hypochlorite de sodium sur les matières

organiques qui permet une dissolution rapide dès les premières

minutes de contact . Plus le pH se rapproche de la neutralité, plus

l’action oxydante est importante, mais plus la solution est instable

et toxique . Les solutions à pH 10 utilisées en France représentent

un bon compromis entre pouvoir solvant, stabilité et toxicité.

La cytotoxicité est proportionnelle à la concentration. Le problème

est donc de choisir la concentration minimale qui préserve un

pouvoir solvant suffisant, tout en assurant une action antiseptique

satisfaisante.

Pour Hand , les solutions à 5,25 % sont significativement plus

efficaces que les dilutions à 2,5, 1 et 0,5 %.

Rosenfeld et Sénia [72] estiment que les solutions à 5,25 % sont les

plus efficaces.

Thé obtient en 30 minutes une dissolution totale du tissu

nécrotique avec de l’hypochlorite de sodium à 3 %. Trépagnier ,

Gordon et Koskinen pensent qu’une concentration à 2,5 % est

largement suffisante.

Moorer et Machtou estiment qu’une concentration comprise

entre 0,5 et 2 %, associée à un renouvellement et une agitation de la

solution, est cliniquement suffisante.

Par ailleurs, Cunningham [14] a montré que l’élévation de la

température à 37 °C d’une solution d’hypochlorite de sodium à

2,5 % potentialise son pouvoir solvant sans altérer sa stabilité.

L’efficacité est alors comparable à une solution à 5,2 %. Cette idée

est confirmée par Abou-Rass .

¦ Action antiseptique

Dans un système canalaire infecté, le pouvoir antiseptique de la

solution d’irrigation permet de réduire le nombre de bactéries .

Il ressort des études précitées qu’une préparation canalaire réalisée

avec de l’eau distillée donne, lors de prélèvement immédiat, 20 %

de cultures négatives, alors qu’avec de l’hypochlorite de sodium

nous obtenons 80 % de cultures négatives. Si le prélèvement est

différé à 48 heures, le pourcentage de cultures négatives est de 3 %

pour l’eau distillée et de 50 % pour l’hypochlorite de sodium [3, 77]. Il

n’y a donc pas stérilisation canalaire mais assainissement [43].

L’action bactéricide de l’hypochlorite de sodium est liée à la

libération de chlore et d’oxygène et à la formation d’acide

hypochloreux. Le chlore, qui est un élément bactéricide très actif,

peut être fixé par la matière organique, empêchant ainsi la formation

d’acide hypochloreux. L’action solvante de l’hypochlorite de sodium

sur la matière organique entrave ainsi son action antiseptique [36]. Le

renouvellement de la solution est donc capital pour obtenir

l’efficacité antiseptique souhaitée.

De nombreux auteurs préconisent l’utilisation d’hypochlorite de

sodium à 5,25 % , estimant l’action antibactérienne « raisonnable

et suffisante » .

Si la concentration joue un rôle important dans l’activité

antimicrobienne, l’élévation de température semble en revanche sans

effet .

¦Toxicité

Les solutions d’irrigation sont susceptiblesde franchir le foramen

apical et d’entrer en contact avec les tissus vivants.

La toxicité relative de l’hypochlorite de sodium est le revers

inéluctable de son pouvoir solvant et de son efficacité antiseptique.

Elle est en rapport avec son alcalinité et sa concentration. Pour

réduire la toxicité, la majorité des auteurs préconise des dilutions

variant de 1 à 5,25 % et une technique d’irrigation appropriée. Mais,

cliniquement, une solution d’hypochlorite de sodium entre 0,5 et

2 % peut être utilisée en toute sécurité .

AGENTS OXYDANTS

Le peroxyde d’urée et le peroxyde d’hydrogène sont des oxydants.

Le peroxyde d’hydrogène ou eau oxygénée, de formule H2O2, est

l’agent oxydant le plus utilisé en endodontie.

La solution employée lors de la préparation canalaire est un soluté à

10 volumes. Elle contient 3 % en poids de peroxyde d’hydrogène et

peut dégager 10 fois son volume d’oxygène gazeux.

Action solvante

Les propriétés solvantes du peroxyde d’hydrogène sont quasiment

nulles, mais il possède une action hémostatique intéressante à

exploiter en cas d’hémorragie pulpaire.

¦Action antiseptique

Le peroxyde d’hydrogène est antiseptique par libération d’oxygène.

Son action est brève et rapidement neutralisée par les débris

organiques. C’est pourquoi de nombreux auteurs ont préconisé

d’utiliser en alternance les oxydants et l’hypochlorite de sodium

.

L’effervescence due à la libération de chlore et d’oxygène assainit,

désodorise et facilite l’élimination des débris hors du canal. Elle

augmente en outre la perméabilité tubulaire . Il semblerait

cependant que le rôle et l’importance attribués à cette effervescence

soient un peu exagérés .

¦ Toxicité

En cas d’utilisation d’eau oxygénée, il est recommandé de terminer

la préparation canalaire par un rinçage final à l’hypochlorite de

sodium afin de limiter les douleurs et les emphysèmes gazeux

postopératoires .

CHÉLATEURS

Les chélateurs ont une grande affinité pour les métaux

alcalinoterreux comme le calcium. Ces acides faibles réagissent avec

la partie minérale des parois dentinaires. Ils substituent aux ions

calcium des ions sodium qui se combinent avec la dentine pour

donner des sels solubles. La déminéralisation obtenue facilite ainsi

la pénétration et l’élargissement des canaux fins ou imperméables

.

Dès 1957, Nygaard-Ostby [59] préconise l’utilisation en endodontie de

l’acide éthylène-diamine tétra-acétique (EDTA) à des concentrations

variant de 10 à 15 %.

De ce produit sont nés deux dérivés, l’EDTAC et le REDTA, qui

résultent de l’adjonction d’agents mouillants, Cetavlont ou

cétrimide, qui majorent le pouvoir de pénétration et l’activité

antibactérienne.

L’addition de soude a pour effet de faire passer le pH de 4 à 7,4 %.

Cette notion de pH est extrêmement importante car les solutions à

pH augmenté ou neutre ont une action chélatrice plus importante

que les solutions acides . Pour Goldberg [28], l’efficacité maximale

du produit est obtenue au bout de 15 minutes, alors que Seidberg

pense que si l’action de l’EDTA est rapide, son pic d’activité est

maximal durant la première heure.

Weinreb et Meier préconisent, pour une meilleure efficacité, un

renouvellement de la solution toutes les 3 minutes.

De nombreux auteurs s’accordent à dire que seuls les chélateurs

peuvent éliminer les boues dentinaires , mais qu’ils semblent

totalement dépourvus d’action solvante sur les tissus organiques [88].

En revanche, l’utilisation successive d’EDTA à 17 % puis

d’hypochlorite de sodium à 2,5 % permet d’éliminer à la fois la

pellicule pariétale et les débris organiques [30, 87], améliorant ainsi

l’effet antibactérien .

Le RC-PREP mis au point par Steward est une combinaison

d’EDTA à 15 % et de peroxyde d’urée à 10 % dans une base de

propylèneglycol. Ce produit associe donc des actions chélatrice,

antiseptique et lubrifiante , mais sa capacité de nettoyage est

médiocre. La présence résiduelle au niveau des parois de nombreux

débris et d’une couche épaisse de boue dentinaire est probablement

liée à la viscosité du produit .

Parmi les acides organiques que l’on trouve naturellement dans

l’organisme, l’acide citrique possède des propriétés chélatrices et une

absence de toxicité.

L’utilisation en endodontie d’une concentration à 50 % améliore les

états de surface canalaire en agissant sur la partie minérale .

Son action solvante sur le tissu organique est limitée [83] et son

efficacité bactéricide varie selon les souches bactériennes et la

concentration de la solution utilisée .

Kaufman recommande, quant à lui, l’utilisation du salvizol qui

est apparenté à la famille des ammoniums quaternaires. Ce produit

posséderait une action solvante sur les matières minérales, un pH

neutre, une absence de toxicité, un large spectre antibactérien et des

propriétés fongicides. Berg ne partage pas cet enthousiasme.

SOLUTIONS ANNEXES

– L’eau distillée et le sérum physiologique sont des solutions

d’irrigation qui ne possèdent aucune propriété antibactérienne ni

solvante. Ils n’ont pas d’effet toxique et n’entraînent pas d’effet

secondaire. Ces irrigants sont fréquemment utilisés comme groupe

témoin lors d’expérimentation. Seule leur action de nettoyage

mécanique est recherchée et leur indication principale reste le

rinçage final .

– L’iode et l’iodure de potassium ont aussi été proposés comme

solution d’irrigation, mais leur effet antibactérien est discutable.

– La chlorhexidine et l’hexétidine sont des substances dont l’activité

antibactérienne est démontrée . Elles semblent un peu moins

efficaces que l’hypochlorite de sodium à 2,5 % sur les souches

aérobies et anaérobies, mais elles présentent une absence totale de

toxicité . Ces solutions d’irrigation font l’objet d’applications

prospectives.

Médications intracanalaires

temporaires

Plutôt que l’utilisation de substances antibactériennes puissantes,

c’est aujourd’hui le nettoyage et la mise en forme canalaire qui

constituent l’élément déterminant de la réussite des traitements

endodontiques . Le bien-fondé des médicaments intracanalaires

est donc remis en question et leur utilisation devient de plus en plus

restreinte. Leur rôle actuel est de s’opposer à une éventuelle

contamination entre les séances et/ou de compléter la désinfection

canalaire qui doit être antibactérienne et antienzymatique.

La flore endodontique d’une dent infectée se compose de 90 % de

germes anaérobies, avec un nombre réduit d’espèces bactériennes,

une vingtaine environ, et une à 11 espèces par canal . Il existe

une interdépendance et des relations nutritionnelles entre les espèces

bactériennes. Une sélection s’opère au sein du canal et un équilibre

écologique se met finalement en place.

Les médicaments placés dans la chambre pulpaire ou dans le canal

exercent leur activité antibactérienne par contact direct avec les

micro-organismes et/ou par émission de vapeurs de substances

volatiles.

ANTISEPTIQUES

Les antiseptiques chimiques et végétaux non spécifiques sont

intéressants à utiliser vu la diversité de la flore canalaire. À

concentration appropriée et par contact prolongé, ils sont efficaces

contre les bactéries, mais leur action non sélective peut causer de

sérieux dommages au niveau des tissus périapicaux et peut

interférer avec la guérison ou même l’entraver . Le choix d’un

antiseptique repose sur :

– des qualités physiques et notamment un grand pouvoir mouillant

et de diffusion qui permettent une action rapide, prolongée et en

profondeur ;

– des qualités biologiques telle une action antibactérienne,

antienzymatique, fongique et une absence de toxicité.

L’intensité de la réponse inflammatoire face à l’agression du produit

est fonction de la concentration du produit, de la quantité utilisée,

du pouvoir et du mode de pénétration, de la durée de contact avec

les tissus périapicaux et de leur potentiel de défense.

¦ Phénols et composés

Le phénol est un poison protoplasmique qui entraîne une

coagulation des protéines. C’est un produit volatil, légèrement

soluble dans l’eau, à tension superficielle basse et efficace à faible

concentration (1 à 2 %). Il possède un effet irritant important sur les

tissus vivants et présente un léger effet anesthésiant qui est entravé

par la présence de pus ou de protéines.

– Le phénol camphre associe des propriétés antiseptique et

analgésique. La libération lente du phénol, liée à sa dissolution, le

rend moins toxique tout en gardant un bon pouvoir antimicrobien.

– Le monochlorophénol présente une meilleure efficacité

antibactérienne que le phénol. Il agit sur 95 % des bactéries

endodontiques, il est efficace contre les champignons et il reste actif

en présence de sang, de protéines et de sérum, mais sa toxicité est

importante.

– Les thymols et les menthols possèdent une forte action antiseptique

et entrent dans la composition de nombreuses spécialités, mais leur

toxicité est identique à celle du phénol.

– L’eugénol est analgésique et antiseptique. Malgré un potentiel

irritatif élévé, il a cliniquement un effet calmant sur les tissus

vivants.

– La créosote est antiseptique et anesthésique, mais tout aussi

irritante que les autres dérivés phénoliques.

– Le métacrésylacétate possède d’excellentes propriétés sédatives,

mais une toxicité sévère sur les cellules et les tissus.

– Le crésol semble légèrement plus efficace et moins toxique que le

phénol.

¦ Aldéhydes

L’activité antibactérienne est due à l’action rapide des groupements

aldéhydes avec les groupes aminés des protéines cellulaires. Les

micro-organismes sont morts, mais ils peuvent encore être nuisibles

comme substance pyrogène.

– Le formol est une solution aqueuse à 40 % de formaldéhyde (gaz

soluble dans l’eau). C’est un antiseptique puissant et toxique, mais

combiné avec le crésol, le thymol ou d’autres phénols, il devient

moins irritant.

– Le glutaraldéhyde est moins volatil et a un poids moléculaire plus

élevé que le formaldéhyde. Son pouvoir irritant est, par conséquent,

considérablement diminué.

¦ Alcools

À concentration élevée, les alcools dénaturent les protéines

bactériennes. Ils sont faiblement antiseptiques et n’ont pas d’effet

sur les spores.

Ils sont utilisés comme solvants d’autres agents antiseptiques, mais

non recommandés comme médicaments intracanalaires.

¦ Halogénés

– Les dérivés chlorés sont des antiseptiques puissants, mais ils

possèdent une certaine toxicité.

– L’hypochlorite de sodium a une action antiseptique et solvante sur

les tissus organiques. La solution de 2,5 à 5 % peut être laissée dans

le canal comme médication temporaire, mais elle est plutôt utilisée

comme produit d’irrigation.

– Les chloramines sont des substances qui présentent d’excellentes

propriétés antimicrobiennes, mais un pouvoir lytique minimal sur

les tissus organiques. Ces amines chlorées sont stables, mais

irritantes et moins toxiques que les autres composés du chlore. À

une concentration comprise entre 2,5 et 5 %, elles représentent une

bonne alternative comme médicaments intracanalaires.

– L’iode est un produit bactéricide, antimycosique, antiviral,

sporicide et sédatif. Il conserve son activité antiseptique en présence

de matières organiques et il est peu agressif sur les tissus. La teinture

d’iode est réservée à la désinfection du champ opératoire.

– L’iodo-iodure de potassium à 2 % est antimicrobien et possède une

toxicité acceptable, mais ne semble pas très efficace sur la flore

endodontique.

Bien que très efficaces dans les infections canalaires, les antiseptiques

présentent une agressivité tissulaire importante et une perte

d’activité en présence de débris tissulaires qui risquent de causer

des dommages sévères aux tissus périapicaux et qui peuvent

interférer ou entraver la guérison.

Ces inconvénients majeurs font que ces médicaments disparaissent

de plus en plus de notre arsenal thérapeutique.

ANTIBIOTIQUES

Les antibiotiques sont bactéricides ou bactériostatiques et restent

actifs en présence des fluides tissulaires. En théorie, ils ne sont pas

irritants pour le périapex. Ils agissent par interférence ou

compétition avec les principales enzymes intervenant dans le

métabolisme des substances nécessaires au développement et à la

multiplication des bactéries.

Les principales spécialités utilisées en endodontie sont le Grinazolet

(métronidazole) et la Septomixinet (sulfate de polymixine B,

tyrothricine, néomycine) du laboratoire Septodont et le Cortexant

(sulfate de framycétine, acétate d’hydrocortisone) du laboratoire

Zizine. Ces antibiotiques sont parfois associés à des antiinflammatoires.

Ils sont introduits dans le système canalaire à l’aide

d’une lime ou d’un Lentulot dans le but de réduire rapidement les

manifestations aiguës. Mais leur utilisation peut être à l’origine de

manifestations allergiques, de sensibilisation et de résistance. De

plus, sur un plan strictement clinique, il faut noter que ces pâtes

antibiotiques présentent des excipients lysolubles qui sont difficiles

à éliminer des surfaces canalaires.

L’emploi de ces médicaments intracanalaires reste relativement rare.

CORTICOSTÉROÏDES

La mise en place de corticostéroïdes (dexaméthasone), après

préparation canalaire, diminue la douleur de façon significative dans

les 24 heures, mais ils altèrent les mécanismes de défense et rendent

les tissus périapicaux particulièrement sensibles à l’infection, c’est la

raison pour laquelle ils sont parfois associés avec des antibiotiques

à large spectre.

Ces médicaments sont des agents toxiques agissant localement. Ils

ne semblent pas générer les effets généraux néfastes des stéroïdes,

mais leur usage systématique comme médicament intracanalaire est

déconseillé.

HYDROXYDE DE CALCIUM

Parmi les médications intracanalaires temporaires, l’hydroxyde de

calcium proposé dès 1920 par Hermann [40] occupe, aujourd’hui

encore, une place de choix.

¦ Matériau

L’hydroxyde de calcium de formule Ca(OH)2, encore appelé chaux

hydratée, chaux délitée ou chaux éteinte, provient du mélange de

chaux vive (CaO) et d’eau.

C’est une fine poudre cristalline, blanche et instable qui, au contact

de l’air, se transforme en carbonate de calcium.

Son poids moléculaire est de 74,02 et son pH est voisin de 12,4.

Ce produit alcalin est donc agressif, mais sa faible solubilité dans

l’eau (1,19 g/L) s’oppose à la diffusion alcaline toxique.

L’hydroxyde de calcium peut être utilisé sous forme de préparation

magistrale ou commerciale.

La préparation magistrale est un mélange de poudre d’hydroxyde

de calcium pur avec du sérum physiologique ou de l’eau distillée.

Cette préparation, qui a la même radio-opacité que la dentine, est

condensée dans le canal à l’aide de fouloir.

Certains auteurs ont préconisé d’associer des anesthésiques, des

vasoconstricteurs, des antiseptiques, des anti-inflammatoires ou des

radio-opacifiants .

Les préparations commerciales sont nombreuses. Elles sont fluides

et associées au méthylcellulose pour les obturations canalaires

réalisées à l’aide d’un bourre-pâte.

Elles sont utilisées avec durcisseur pour les coiffages pulpaires.

¦ Propriétés

La majorité des propriétés de l’hydroxyde de calcium sont liées à

son pH élevé.

Élaboration de tissus calcifiés

L’hydroxyde de calcium, par son pH élevé et sa faible solubilité,

provoque, au contact du conjonctif, une altération de surface limitée.

Sous la zone de nécrose superficielle de 1 à 1,5 mm d’épaisseur et à

partir d’une matrice fibrocicatricielle induite par les fibroblastes,

s’édifie un tissu calcifié .

Placé sur une plaie pulpaire, l’hydroxyde de calcium permet la

formation d’un pont néodentinaire constitué, de la périphérie vers

le centre, d’une couche de fibrodentine atubulaire et compacte, puis

d’une zone polymorphe d’ortho- et de fibrodentine, enfin d’une

couche dentinaire structurée avec tubuli, prolongements

odontoblastiques, prédentine et odontoblastes .

Au niveau du desmodonte, ce sont les cémentoblastes et les

ostéoblastes qui vont, à partir des mêmes phénomènes initiateurs,

induire la formation de tissu ostéoïde et/ou cémentoïde .

L’édification de tissu minéralisé ne peut être induite que si

l’hydroxyde de calcium est placé directement sur les tissus vivants

non infectés .

Action antiseptique

L’ion OH est responsable de l’alcalinité de l’hydroxyde de calcium,

son pH à 12,4 lui confère un effet bactéricide et s’oppose à l’acidose

des tissus enflammés. Comme la majorité des antiseptiques, il est

cytotoxique mais sa faible solubilité limite cette action néfaste.

L’ensemble des auteurs s’accordent à dire que les propriétés

antibactériennes de l’hydroxyde de calcium en font un pansement

canalaire de choix, notamment en présence de canaux infectés et de

lésions périapicales. Mais il se résorbe rapidement et oblige donc à

le renouveler régulièrement.

Action hémostatique

Les propriétés hémostatiques de l’hydroxyde de calcium sont dues

à la présence de calcium qui est un facteur de la coagulation

sanguine. Son utilisation est donc préconisée, d’une part en cas

d’hémorragie consécutive à une hyperhémie pulpaire ou à une

surinstrumentation apicale, et, d’autre part, en présence de tissu de

granulation, de perforation ou de résorption apicale .

¦ Indications cliniques

Les propriétés de l’hydroxyde de calcium l’indiquent dans de

nombreuses situations cliniques.

Dent immature

Lors du traitement de la dent immature par apexogenèse ou

apexification, le coiffage direct du tissu pulpaire vivant à l’aide

d’hydroxyde de calcium permet d’obtenir un pont dentinaire

minéralisé qui isole la pulpe et lui permet de poursuivre

physiologiquement la maturation radiculaire et la fermeture apicale.

Sur les dents nécrosées, les stimulations successives à l’aide

d’hydroxyde de calcium induisent la fermeture apicale par

formation d’un tissu ostéocémentoïde.

Perforations iatrogènes, fractures radiculaires

En cas de perforations iatrogènes ou de fractures radiculaires, la

mise en place d’hydroxyde dans le canal, le plus rapidement

possible et durant plusieurs mois, va permettre d’obtenir, comme

dans le cas d’une apexification, une reminéralisation radiculaire. La

formation de tissu dur au niveau de la zone lésée va permettre

d’assainir et d’assécher le canal, permettant ainsi une obturation

endodontique définitive hermétique et durable .

Résorptions

L’hydroxyde de calcium est considéré à l’heure actuelle comme le

traitement de choix des résorptions.

En présence de résorptions internes, l’hydroxyde de calcium, par

son action caustique sur le tissu organique associée aux manoeuvres

des instruments endodontiques, permet l’élimination du tissu

pulpaire enflammé et conduit à l’arrêt du processus destructeur

évolutif en quelques jours .

Si la résorption interne a perforé la racine, une thérapeutique

transitoire à l’aide d’hydroxyde de calcium durant quelques mois

permet la formation de tissu minéralisé dans la zone lésée et la

réparation desmodontale, condition nécessaire avant la mise en

oeuvre de l’obturation canalaire définitive .

Quelle que soit l’étiologie, les résorptions externes traumatiques,

idiopathiques ou autres, sont traitées endodontiquement. Pour éviter

les processus de résorption dus aux éventuelles toxines de la pulpe

nécrosée, il est nécessaire de réaliser un parage canalaire, une mise

en forme et des stimulations à l’aide d’hydroxyde de calcium durant

environ 1 an.

La diffusion des ions OH dans les zones de résorptions augmente le

pH, diminue l’infection et l’inflammation, contrariant ainsi l’activité

ostéoclasique .

Nécrose pulpaire

L’hydroxyde de calcium peut, enfin, être utilisé comme médication

temporaire intracanalaire en présence de nécrose pulpaire avec ou

sans lésion périapicale.

L’hydroxyde de calcium, par la valeur élevée de son pH, possède

un effet antibactérien dépendant de la concentration en ionshydroxydes dissociés, il présente une capacité de dissoudre les tissus

nécrotiques et pompe les sérosités résiduelles.

Il est donc particulièrement indiqué dans les traitements des canaux

infectés mais aussi lors d’hémorragies consécutives à des

manoeuvres iatrogènes ou à une pathologie canalaire.

L’hydroxyde de calcium ne semble pas posséder de propriétés

spécifiques, mais il induirait des modifications tissulaires capables

de stimuler les réactions de défense et le potentiel réparateur des

structures dentaires et péridentaires.

Conclusion

L’activité thérapeutique des solutions d’irrigation et des médications

canalaires temporaires peut dépendre de paramètres maîtrisables comme

la concentration et la quantité de produit utilisé et, par conséquent, la

toxicité du produit, le contact avec le substrat (tissu organique ou

micro-organismes), la température de la solution et la présence ou non

de débris organiques intracanalaires. D’autres facteurs difficilement

contrôlables peuvent modifier leur efficacité thérapeutique. Il en est

ainsi de la virulence bactérienne, la résistance de l’hôte, la susceptibilité

ou la résistance microbienne. Il apparaît donc que, parmi les produits

utilisés, aucun ne répond totalement aux critères requis.

Mais les progrès de la pharmacodynamie, conjointement à l’évolution

des connaissances de l’organe dentaire et de son environnement aux

plans histologique, physiologique, immunologique et pathologique, ont

permis de dégager une attitude thérapeutique subordonnée en toutes

circonstances aux règles de la biologie. Ainsi, l’arsenal thérapeutique,

pléthorique il y a encore quelques années, est de plus en plus réduit.

L’évolution se fait dans le sens de la simplification et de la

normalisation. Une fois l’indication thérapeutique posée dans le

contexte opératoire, le souci d’efficacité et la tolérance biologique sont

les facteurs essentiels du choix de la solution d’irrigation et de la

médication canalaire temporaire..

La prévention en parodontologie

La prédominance élevée de la maladie parodontale et de la perte de l’organe dentaire qu’elle provoque ajoutée aux poids très lourds des lésions non traitées aux quelles on ne peut faire face, rendant le déplacement de l’intérêt du traitement parodontal vers la prévention parodontale.

II. rappel sur le parodonte sain.

Les quatre tissus de parodonte sont:

– La gencive.

– Le ligament parodontal.

– L’os alvéolaire.

– Le cément

II. rappel sur le parodonte malade:

II. rappel sur le parodonte malade

II. Rappels sur l’étiologie des maladies parodontales.

On distingue sous le terme d’étiologie, l’ensemble des connaissances responsables des causes et des origines de la pathologie.

Les facteurs étiologiques sont classés en :

facteurs déclenchants.

facteurs favorisants.

facteurs aggravants.

III. Historique

L’origine de l’hygiène bucco-dentaire se prend dans la nuit des temps et les traces les plus anciennes qui en ont été retrouvées sont des curdents de métal précieux datant de 3000av .J.C.;

Les égyptiens utilisaient aussi des masticatoires ,substances ancêtres du chewing-gum, destinées à l’excitation de la sécrétion salivaire.

Abulcasis (936-1013) recommandait de se frotter les dents avec du miel mêlé à du sel brûlé , mais s’opposait à l’utilisation des cure-dents,nuisibles par les blessures qu’ils causaient aux gencives.

Pierre Fauchard (1678) insiste sur le rôle de l’hygiène alimentaire et montre que les sucres sont les principaux responsable de l’attaque acide des dents

Maury,dans traité complet de l’art du dentiste en 1828, montre par des illustrations ,l’ingéniosité des fabricants de brosses à dents.

Du XXe siècle ,nous retiendrons surtout les noms de Maurice Roy et de Black,qui écrivait en 1924:

Du XXe siècle ,nous retiendrons surtout les noms de Maurice Roy et de Black,qui écrivait en 1924: « Les atteintes buccales les plus courantes,comme les caries dentaires et les inflammations du desmodonte, peuvent être contrôlées par de simples méthodes de nettoyage à intervalles réguliers ».

IV. Définition de la prévention.

C’est l’ensemble des moyens mis en œuvre par le praticien et le patient en vue de la prévention de la denture naturelle en prévenant le déclanchement ,la progression et la récidive de la maladie parodontale.

VI. Classification de la prévention.

Prévention primaire: La véritable prophylaxie

Prévention secondaire: ayant pour but circonscrire la maladie.

Prévention tertiaire: mise en œuvre pour limiter les séquelles et la récidive de la maladie.

Prévention individuelle: c’est la meilleure des -prévention.

Prévention collective

VI. Moyens de prévention:

1) la motivation à l’hygiène bucco-Dentaire

a) Définition selon Daniel Rozenweig :

La motivation est « l’intérêt spontané pour une

tache particulière ».

Motiver le patient c’est lui donner des motifs profonds de

changer sa conduite par des explications convaincantes.

b). relation patient/praticien:

La qualité de la relation praticien- patient intervient sur le changement du comportement. Elle est- basée sur la confiance.

2) Programme de motivation et d’éducation à l’hygiène bucco-dentaire selon ROZENCWEIG

1er séance : Le constat

Le praticien doit découvrir

à travers la personnalité

du patient la manière la plus percutante

de réussir cet enseignement

Savoir

•S’il souffre

•S’il s’inquiète:

-de ses gingivorragies.

-des mobilités dentaires.

•S’il réclame une amélioration esthétique ,fonctionnelle

Prescription

• Bain de bouche.

• Brosse dentaire souple.

•Mini Brosse sulcus.

•Brosse inter dentaire.

•Fil dentaire.

•Bâtonnet inter dentaire mou.

•Colorant de plaque.

•Dentifrice fluoré.

Résumé de la première séance

•Examen complet.

•Recherche des motivation personnelles du patient au traitement.

•Découverte de sa personnalité et de son passé dentaire.

•Évaluation sommaire de son aptitude à notre type de traitement.

•Prescription du matériel d’hygiène.

2e séance: Les prises de conscience.

• Le diagnostic: prise de conscience des dégâts.

• Les méfaits de la plaque : prise de conscience des causes .

• L’existence de la prophylaxie: prise de conscience des possibilités d’action

• La responsabilité du patient :Prise de conscience des devoirs.

3e séance: les démonstration en bouche

•Évaluer l’impact de la motivation.

•Éliminer les sujets négatifs.

•Renforcer les instructions:

théoriques.

pratiques.

•Pratiquer le détartrage-pollissage.

4e séance: le renforcement des notions théoriques et pratiques

• Pronostic, plan de traitement.

• Renforcement des notions théoriques et pratiques de prophylaxie.

• Début des soins.

3) programme de contrôle de plaque adaptée aux patients atteints d’une parodontopathie.(J.LINDHE) :

* Première séance : premier jour de consultation

-demander au patient de se nettoyer les dents selon sa propre méthode.

-expliquer au malade l’intérêt des agents révélateur dans la mise en évidence de la plaque bactérienne et les zones où le nettoyage est insuffisant en face d’un miroir.

-demander au malade de se brosser les dents une deuxième fois et discuter la possibilité de modifier sa méthode pour améliorer le brossage.

-vérifier les résultats du second brossage et discuter la nécessité de l’emploi des adjuvants de brossage.

*Deuxième séance : 02-04 jours plus tard

-appliquer la solution révélatrice sur les dents et demander au patient d’évaluer les résultats de tous les sites colorés.

-rectifier la technique si nécessaire.

*Troisième séance : 01-02 semaines plus tard

-appliquer la solution révélatrice sur les dents et évaluer les résultats des soins.

-rectifier la technique de brossage et adapter des adjuvants selon l’aptitude du patient à réaliser des soins d’hygiène bucco – dentaire.

4) Éducation sanitaire bucco-dentaire chez les enfants selon Pr.Chouiter

La prévention dentaire est fondée essentiellement sur l’éducation de l’enfant la plus précoce possible.

Ce programme de motivation doit tendre à:

a)Motiver les enseignants:

Il faut que les enseignants comprennent l’importance capitale de leur rôle en matière d’éducation à l’hygiène générale et plus spécialement en matière :

D’éducation alimentaire.

D’éducation du brossage.

b) Motivation des enfants par les enseignants :

Éducation alimentaire.

Éducation du brossage

C)Motivation des parents par l’intermédiaire des enfants et des enseignants :

Le message bien reçue est transmis par les enfants au parents .Ces derniers sont sensibilisés à leur tour sur les règles d’hygiène générale et alimentaire et sur la nécessite du brossage.

5) Matériel et moyens du contrôle de plaque.

a) Éléments intervenant dans le choix du matériel d’hygiène:

*degrés de l’inflammation gingivale.

*type de gencives : fine, fragile, fibreuse résistantes.

*récession parodontale.

*sensibilité dentaire.

*Anatomie de jonction émail – cément.

a) Moyens mécanique.

1).Brosses à dents.

1.1).description de la brosse à dents:

Composée d’un: manche,col et une partie active formée par des soies naturelles ou synthétiques.

1.2) .Les critères de qualité d’une brosse à dents:

• Avoir une taille adaptée à l’âge du patient et à

sa dextérité ;

• Avoir une taille adaptée à la bouche du patient ;

• Avoir des poils en nylon ou polyester dont les pointes sont arrondies avec un diamètre de 20/100 millimètres au maximum ;

• Avoir une douceur de poils compatible avec les

normes internationales ;

• Avoir des extrémités de poils favorisant l’élimination

de la plaque dentaire dans les espaces proximaux et le long de la gencive marginale.

2.Technique de brossage :

La meilleure méthode de brossage pourrait être définie comme celle contribuant à l’élimination d’un maximum de plaque dentaire en un minimum de temps, sans causer de lésions tissulaires.

-Brossage transversal :

C’est la technique la plus utilisée par les patients

car la plus facile, mais pas la plus efficace !

-Brossage vertical

La tête de la brosse est positionnée perpendiculairement à la surface externe de la dent et des mouvements verticaux sont appliqués au manche; les surfaces occlusale, linguale et palatine sont brossées bouche ouverte et la surface vestibulaire bouche fermée.

Se brossage s’adresse aux patients possédant un sulcus sain, car il n’y a pas de possibilité de pénétrer par ce mouvement ,elle n’est pas adapté aux parodontopathies

Brossage vibratoire :

-technique de Stillman :

La tête de la brosse est positionnée obliquement vers l’apex, recouvrant la zone gencive marginale partie cervicale de la couronne, puis un léger mouvement vibratoire est effectué, sans déplacer la brosse.

Cette méthode efficace allie un bon nettoyage des espaces inter proximaux à Un massage gingival satisfaisant,

-technique de charters :

La brosse est placée horizontalement, à moitié sur la gencive et les dents, orienté de 45 degrés coronairement. Les brins sont engagés fermement dans les espaces inter dentaires ,ceux qui sont en face de la dent sont fléchis en effet que dans une dizaine de mouvements circulatoire de faible amplitude ,on veille de maintenir les brins dans les espaces

Cette technique est recommandée en cas de rétraction gingivale importante pour la stimulation des papilles inter dentaires et par son efficacité sur les zones inter dentaires.

-Technique de BASS modifiée :

Elle consiste à positionner la tête de la brosse à 45 degrés par rapport à la couronne dentaire, les poils recouvrant la gencive marginale et la partie cervicale de la dent, mais surtout pénétrant dans le sulcus (d’environ 0,5 mm). Un mouvement antéropostérieur est effectué, sans déplacer le manche. A la fin Un mouvement de rotation en direction occlusale est effectué.

3.Contre indication du brossage :

Il n’y a jamais de contre-indication prolongée , mais dans certains cas pathologiques, le patient peut être invite à arrêter momentanément à son brossages en raison essentielle bactérimique.

6).Adjuvants du brossage.

6.1.adjuvants mécaniques

- Fil inter dentaire : Recommandé dans les cas ou les embrasures sont remplis par les papilles.

- Bâtonnet inter dentaire : dans le cas d’embrasures largement ouvertes

Brossettes inter dentaires : dans de cas d’espace dentaire plus important, l’inconvénient est leur usure relativement rapide qui oblige à les renouveler tous les 10 jours environs.

6.2 . adjuvants chimiques:

-révélateur de plaque:

C’est le seul moyen de mettre en évidence la plaque dentaire, bien souvent invisible à l’oeil nu

en faible quantité, mais également de permettre

au patient de vérifier l’efficacité de son hygiène

buccodentaire.

Les révélateurs de plaque

Présenté sous différentes formes (pastilles, liquide…), sa composition est généralement

à base d’éosine, érythrosine ou fuchsine.

Des formes plus discrètes à base de fluorescéine ont été mises au point, la révélation de la couleur jaune caractéristique étant possible grâce à l’utilisation de lampe à ultraviolet

-Dentifrices

Les dentifrices sont toujours considérés par les patients comme l’élément le plus important dans la recherche d’une hygiène buccodentaire parfaite.

*Dans le but d’éliminer la plaque dentaire, des éléments abrasifs pour leur action mécanique ou du fluor pour son action chimique ont été incorporés depuis de nombreuses années aux pâtes dentifrices.

*Actuellement, et dans le souci de prévenir le développement des maladies parodontales, sont incorporées des substances antibactériennes, antitartre ou avec des propriétés désensibilisantes.

Il est bien difficile de choisir parmi tous les dentifrices qui existent. La plupart d’entre eux contiennent du fluor nécessaire à la prévention des caries, et des agents antibactériens comme le triclosan ou la chlorhexidine. Ces agents antibactériens détruisent les germes, et luttent ainsi contre la formation de la plaque dentaire. Pour les gencives sensibles, certaines pâtes dentifrice comportent de la vitamine B5 qui restructure les tissus.

-les antiseptiques.

* définition:Ce sont des composés chimiques capables de détruire les agents infectieux ou inhiber leur croissance au niveau des tissus vivants dans les limites de leur tolérance.

*PROPRIETES GENERALES DES ANTISEPTIQUES :

*Action germicide à basse concentration.

*Stables et non activés par les cellules de l’organisme, et fluides tissulaires ou exsudats résultant de l’infection.

*Avoir une basse tension superficielle.

*Avoir un bon indice thérapeutique (efficace à concentration non irritante et n’interfèrent pas avec la cicatrisation et la guérison).

*N’induisent pas d’hypersensibilité.

*Non toxiques en cas d’ingestion accidentelle.

*Les différents antiseptiques:

*la chlorhexidine.

*La sanguinarine .

*Le chlorure de cétylpyrine.

*Agents phénoliques

*Différents supports

Le support le plus connu est le bain de bouche, mais il y a aussi les gels, les sprays, les dentifrices, …

-SPRAYS

Les sprays présenteraient plusieurs avantages :

– la quantité d’antiseptique utilisée sous cette forme est beaucoup moins importante que sous la forme de bain de bouche .

– d’autre part, ce support présenterait un avantage pour les personnes handicapées.

-GELS

Les gels sont intéressants car ils permettent de déposer la quantité nécessaire d’antiseptique et ceci dent par dent.

-IRRIGATIONS

C’est Miller en 1890 qui a décrit le premier le principe de l’irrigation.

La chlorhexidine fut la molécule la plus utilisée lors des différentes expérimentations.

-Dispositifs a libération lente.

-Les antibiotiques:

la prescription des antibiotiques est limitée aux formes graves et évolutives de la maladie parodontale.

VII-Prévention des récidives :

La santé parodontale une fois rétablie, on doit tout faire pour la préserver. La responsabilité est partagée :

-le patient doit suivre les instructions d’hygiène bucco – dentaire et les visites de contrôles alors que le praticiens doit suivre avec beaucoup d’attention les progrès et les défaillances et de les corriger.

VIII. La prévention chez la femme enceinte

Il faut informer la malade de l’intérêt de renforcer l’hygiène bucco-dentaire et instaurer une fluorothérapie.

IX-Prévention et sujets à risque

*Définition :

un sujet a risque de développer une parodontite sévère (perte d’attache à évolution rapide et généralisé ) est un sujet qui présente une plus forte probabilité de réunir souvent ,de manière intense et au même moment ,les conditions nécessaires pour détruire les tissus parodontaux.

- Caractéristiques cliniques :

-antécédents familiaux et/ou de facteur génétiques;

-réponse défavorable au stress psychologique;

-susceptibilité directe ou indirecte aux infections;

-résistance totale ou relative à la carie dentaire;

-des antécédents de GUN et/ou de péricoronarite.

Test de susceptibilité aux parodontites (PST6)

Depuis quelques années, les cliniciens disposent d’un test génétique qui indique si un patient présente un polymorphisme génétique au niveau des gènes codant la synthèse d’IL-1 p et d’IL-1 a

Indications du test PST

• Membres de la famille d’un patient souffrant de parodontite sévère

•Membres de la famille d’un patient PST+

•Jeunes patients présentant des pertes d’attache localisées

•Patients au bilan cardiologique positif

•Patientes enceintes

•Avant realisation de protheses

•Avant realisation d’un traitement orthodontique

*Attitude clinique face au risque parodontal  :

Pour le dépistage et la gestion du risque parodontal chez un sujet sain:

1-Entretien : les antécédents familiaux,de parodontite sévère ;de tabagisme,de situations stressantes ,de situations médicales à risque(grossesse,diabète,cardiovasculaire…).

2-examen clinique.

3-Examens complémentaires :radiologique;microbiologique,génétique…

-Risque parodontal faible (peu ou pas de caractéristiques du risque parodontal):

-prescrire les règles d’hygiène bucco – dentaire classique.

-prescrire des antiseptiques en dentifrice ou en bain de bouche si l’on constate une flore incompatible avec la santé parodontale.

-Pour les soins prothétiques et orthodontiques le contrôle mécanique de la plaque sera alors efficace .

*Risque parodontal élevé (une ou plusieurs caractéristiques du risque parodontal):

Si la flore est compatible : il faut

- mettre en œuvre une méthode d’élimination de plaque bactérienne adaptée.

-des antiseptiques en dentifrice ou en bain de bouche avec le fluor sont les meilleurs prescriptions .

Si la flore est incompatible :

-L’hygiène bucco – dentaire et le choix d’un dentifrice sont insuffisants si un traitement préventif antibactérien n’est pas instauré.

X. Prévention parodontale et procédés prothétiques

La reconstruction des arcades crée des conditions occlusales propres à éviter les désordres musculaires ou temporo- mandibulaires

Elle évite les déplacements dentaires et améliore le coefficient masticatoire .

Prévention parodontale et procédés orthodontiques

En ODF la prévention à l’hygiène passe par la motivation au traitement orthodontique .

XII -Information grand public :

*Les mass média :

-la presse quotidienne.

-la presse périodique.

-les affichages.

- la radio.

-le cinéma.

-la télévision.

*Information en milieu scolaire :

-rôle de l’enseignant.

-place dans le programme scolaire.

-influence de l’enfant sur ses parents.

-rôle des parents.

Conclusion

La maladie parodontale représente la principale cause de la perte des dents chez les adultes.

Pour dépister et gérer le risque parodontale le praticien exerce une activité strictement médicale dont les répercussions bénéfiques sont importantes à la fois pour la sécurité du patient et celle du praticien .

Ce dépistage ne peut pas se faire dans la précipitation avec une rapide vérification de la qualité de l’hygiène dentaire ;elle doit se programmer et être rigoureuse.